LAMPIRAN A.

Surat Pernyataan Ketertiban Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj Inayati
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jalan Merdeka Nomor 22 Tanah Bumbu
Selaku pemilik / pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat usaha *) yang
terletak Kecamatan Simpang Empat menyatakan sebagai berikut :
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai dengan
aturan yang berlaku
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan sempadan
yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
guna melampiri permohonan izin mendirikan bangunan kami. Apabila suatu saat terdapat hal
yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin Mendirikan Bangunan kami
tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.

Tanah Bumbu, 27 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan

Hj Inayati

Saksi : (Tanda tangan dan nama terang)

a. Tetangga sebelah Barat : Ibu Siti Nurul Heram
b. Tetangga sebelah Utara : Bapak Irwansayah Putra, S.Pt
c. Tetangga sebelah Timur : Bapak Angga Nugraha
d. Tetangga sebelah Selatan : Bapak Tri Nugraha
*)coret yang tidak perlu

Jl. Yossudarso Bungku No.87

Kab. Tanah Bumbu, Prov Kalimantan Selatan
Tlp : 0409-188, Kode Pos: 94973
Rogironcompany b @gmail.com