LAPORAN KASUS IGD

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:
Faizurrahman Andi Kusuma
NIM: 22010116210178

Pengesahan:

Psikiater Jaga, Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Tinon Martanita, Sp.KJ dr. Nur Setyaningsih dr. Muflihatunnaimah, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 DATA PRIBADI

Nama : Tn. EP
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Pemalang
Status perkawinan : Duda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2018
No. CM : 00127658
Diperiksa oleh : Faizurrahman Andi K

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Ny. M
Alamat Pemalang
Pekerjaan Wiraswasta
Pendidikan SMP(tamat)
Umur 38 tahun
Agama Islam
Hubungan Kakak pasien
Lama kenal Sejak lahir
Sifat perkenalan Akrab

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien: Pasien tidak mengetahui mengapa dibawa ke RS
Keluhan Keluarga/Pengantar: Mengamuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)
Kurang lebih 3 tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2016),
pasien bekerja sebagai pencuci motor didaerah pemalang. Pasien bekerja setiap
hari dari senin sampai dengan sabtu. Pasien seorang yang pekerja keras. Pasien
tinggal bersama istri dan satu anak laki-laki dirumah peninggalan orang tua
pasien. Istri pasien seorang yang suka bergaul dengan temannya. Setiap
temannya membicarakan tentang barang yang dimilikinya istri pasien
kemudian langsung tertarik dan ingin juga memilikinya. Kemudian istri psien
mengungkapkan keinginannya tersebut kepada pasien, pasien menurutinya
demi membahagiakan istrinya tersebut. Setelah beberapa minggu istri pasien
meminta dibelikan lagi barang-barang yang menurut pasien tidak ada gunanya.
Sehingga pasien tidak menurutinya pada saat itu. Pasein berusaha menasehati
istrinya bahwa tidak boleh boros karena mencari uang itu tidak semudah yang
istri pasien bayangkan selama ini. Alhamdulillah istri pasien mendengarkan
nasehat pasien tersebut. waktu luang pasien gunakan untuk menonton TV dan
bercengkraman dengan keluarga. Tidur cukup. hubungannya dengan istri baik.
Perawatan diri masih mandiri.(GAF 80)
Kurang lebih 2 tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2016), istri
pasien selalu didatangi oleh teman-temannya kerumah, yang dilakukan hanya
bergosip, memamerkan kepunyaan barang yang dimilikinya. Istri pasien
bahkan kadang lupa kalau suaminya itu bekerja keras setiap harinya demi
menafkahkan keluarganya. Penghasilan pasien yang kecil membuat istrinya
selalu marah dan cemberut jika keinginannya tidak dipenuhi oleh pasien. Setiap
pasien pulang kerja, istri marah karena merasa sangat sedikit sekali penghasilan
yang pasien dapatkan. Menurut istrinya tidak sebanding dengan beban kerja
yang pasien kerjakan selama ini. Pasien menjadi marah dan kecewa dengan
istrinya karena tidak bisa menerima apa yang sudah didapatkan pasien selama
ini, pasien merasa pekerjaan yang selama ini pasien lakukan tidak ada gunanya.
Setiap hari pasien dan istrinya sering berantem sampai terdengar oleh anak
laki-lakinya. Istri pasien menjadi tidak nyaman dirumah, kemudian istr pasien
memutuskan untuk bercerai dengan pasien karena merasa tidak bahagia hidup
dengan pasien, tidak bisa mencukupi semua kebutuhan yang dibutuhkan oleh
istrinya. Mendengar hal itu pasien menjadi sangat kecewa, sehingga menjadi
sulit tidur, hubungan dengan istri menjadi tidak baik. waktu luang digunakan
pasien unuk melamun, berdiam diri. Perawatan diri masih mandiri. (GAF 65)
 Kurang lebih 1 tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2017),
pasien positif bercerai dengan istrinya. istri mendapatkan hak pengasuhan
anaknya. Pasien menjadi semakin kecewa, dan bersedih. Tetapi tidak
berkepanjangan, pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari, masih
semngat bekerja. Nafsu makan baik. tidak ada rasa putus asa. Beberapa bulan
kemudian pasien merasa bekerja dipencucian motor tersebut tidak
mmendpatkan penghasilan yang lebih, tidak pernah mendapatkan kenheniaikan
gaji, sehingga membuat pasien bosan. Akhirnya pasien memutuskan untuk
berhenti dari pekerjaannya tersebut. Sejak itu pasien hanya berdiam diri saja
dirumah, kadang suka melamun memikirkan nasibnya. Tidur cukup. Waktu
luang digunakan pasien untuk berdiam diri dan menonton TV. Hubungan
keluarga cukup baik. peawatan diri mandiri. (GAF 75)
Kurang lebih 7 bulan SMRS, pasien yang saat itu tinggal dirumah
sendiri. Ibu bapak pasien sedah meninggal, kakak pasien rumahnya
bersebelahan dengan ruimah pasien. Pasien diajak oleh temannya untuk ikut
bekerja sebagai nelayan. Selang beberapa hari kemudian pasien yang mulai
bekerja sebagai nelayan, tiba-tiba pasien mulai mendengar suara bisikan yang
tidak ada sumbernya, suara tersebut berupa suara mengejek, menghina dan
menertawakan pasien, bahkan kadang bisikan tersebut memerintah pasien
untuk “keluar dari rumah”, pasien mendengar bisikan tersebut pada saat
sendiri, dalam keadaan terjaga. Suara tersebut hilang timbul. Pasien sangat
terganggu. pasien juga mencium bau kemenyan dan minyak misik namun tidak
ada objeknya. Setiap pasien pulang kerja dari laut, Pasien menjadi mudah
emosi dan marah yang tidak jelas penyebabnya dengan kakak pasien. Pasien
merasa meyakini jika perilaku dan sikapnya dikendalikan oleh kekuatan dari
luar. Kerja ikut dengan temannya sebagai nelayan menjadi tidak fokus.sering
tidak berangkat bekerja. Pasien menjadi sulit tidur. Waktu luang digunakan
pasien untuk melamun teringat oleh anaknya dan beristirahat. Hubungan
dengan keluarga merenggang. Perawatan diri masih mandiri(GAF 50)
Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien semakin sering marah-marah
tanpa penyebab yang jelas. Pasien mulai berbicara sendiri kadang bicaranya
 melantur. Pasien semakin mendengar suara bisikan yang tidak ada sumbernya,
suara tersebut berupa suara mengejek, menghina dan menertawakan pasien,
bahkan kadang bisikan tersebut memerintah pasien untuk “keluar dari rumah”,
pasien mendengar bisikan tersebut pada saat sendiri, dalam keadaan terjaga.
Suara tersebut hilang timbul. Pasien sangat terganggu. Pasien juga melihat
bayangan yang tidak ada wujudnya berupa bayangan berwarna putih seperti
kuntilanak. Saat sedang sendiri, dalam keadaan terjaga. Pasien sering
keluyuran dimalam hari. sulit tidur. Pasien sudah tidak mau bekerja sebagai
nelayan. Waktu luang digunakan pasien untuk mencoret-coret kertas dikamar
dan melamun. Hubungan dengan keluarga merenggang. perawatan diri harus
diingatkan kakak (GAF 30)
Kurang lebih 2 hari SMRS, pasien mengamuk, sering keluyuran,
pasien juga memecahkan jendela rumahnya, pasien semakin mendengar suara
yang tidak ada sumbernya dan melihat bayangan yang tidak ada wujudnya
berupa bayangan putih seperti kuntilanak pada saat sedang sendiri dan dalam
keadaan terjaga. Dan sangat mengganggu pasien. Selain itu pasien mencium
bau kemenyan dan minyak misik namun tidak ada objeknya. Dan pasien
merasa yakin jika dirinya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Setiap orang
lewat didepan pasien langsung dimarahinya. Pasien menjadi sulit tidur. Waktu
luang pasien digunakan untuk berbicara sendiri di kamar. Hubungan dengan
keluarga memburuk.. Perawatan diri harus diingatkan oleh kakak. karena
dirasakan meresahkan keluarga dan warga, oleh dinas sosial pasien dibawa ke
RSJD AGH (GAF 30)
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Tidak didapatkan riwayat psikiatri sebelumnya.

Kurva Perjalanan Penyakit

 1. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
2. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Riwayat penggunaan obat – obatan dan NAPZA disangkal.
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari 5 bersaudara. Kehamilan dan
kelahiran direncanakan. Saat hamil ibu pasien sehat secara fisik dan
mental, tidak mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan, dan tidak
merokok. Pasien lahir spontan dengan bantuan bidan, langsung menangis,
berat lahir ibu lupa. Tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak
sebaya. Makan cukup dan tidak suka memilih-milih makanan. Tidak
 pernah jatuh hingga menyebabkan cedera. Riwayat imunisasi lengkap.
Pasien sudah diajari toilet training untuk BAK dan BAB sejak umur 2
tahun. Pasien mulai berjalan usia 1 tahun. Mulai berbicara usia 2 tahun
dan tidak ada gangguan komunikasi. Perkembangan di masa kanak awal
sama seperti anak-anak sebayanya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)
Menurut keluarga pasien, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal
seperti anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar.
Pasien mampu memiliki teman sebaya laki-laki dan perempuan di sekitar
rumahnya. Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang maupun
menyiksa hewan. Tidak pernah bertengkar dan menunjukkan tanda-tanda
kekerasan saat bermain.
4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya,
tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diasuh ibunya.
Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang maupun menyiksa hewan.
Pasien hanya memiliki sedikit teman namun tidak pernah bertengkar
dengan temannya.
5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)
Pasien cukup mandiri dalam mengatur kegiatannya sendiri, misalnya
mempersiapkan kebutuhan sekolah pasien. Bapak dan ibu pasien sangat
sayang kepada pasien. Tidak pernah tampak perilaku menyimpang, tidak
pernah bolos, tidak pernah menyiksa hewan. Pasien dapat mengerjakan
tugas sekolah dengan baik dan menaati aturan sekolah. Pasien sering
menghabiskan waktu luang dengan bersantai di rumah atau bermain
dengan teman temannya.
.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SDN 2 Pemalang saat usia 6 tahun. Lulus SD dengan
nilai rata-rata. Pasien menjalani pendidikan sampai kelas 2 SMP di
SMPN 3 Pemalang karena tidak ada biaya untuk sekolah sehingga
pasien tidak meneruskan sekolahnya tersebut.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pencuci motor di daerah Pemalang tahun 2016,
penghasilan ±Rp 2.500.000/per bulan. Kemudian tahun pertengahan
2017 pasien ikut temannya bekerja nelayan. Saat ini pasien sudah
tidak bekerja..

c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama Islam di keluarganya. Pasien taat
terhadap ajaran agama. Saat sakit, pasien tidak mau melaksanakan
ibadah.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah pernah menikah dengan wanita pilihannya sendiri pada
tahun 2013 dan mempunyai 1 anak laki-laki. Saat ini pasien sudah
bercerai dengan istrinya sejak ± 1 tahun yang lalu.anak pasien ikut
dengan ibunya.
e. Riwayat Militer
Pasien tidak punya mengikuti kegiatan militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum
g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Pasien juga
dikenal ramah dengan lingkungan dan aktif dimasyarakat.
h. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal sendiri dirumah yang terpisah dari keluarganya,
Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Pasien tinggal bertetangga
dengan kakak pasien yang ke 2.
Pasien dulu bekerja sebagai pencuci motor dan nelayan dengan
penghasilan ± Rp 2.500.000/bulan, namun sekarang pasien sudah
tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan
ekonomi kurang.
i. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki riwayat psikoseksual yang menyimpang.
Pasien juga tidak pernah mengalami pelecehan seksual. Pasien
berpenampilan seperti perempuan sesuai usianya.
 j. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 5 dari lima bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh
tani. Ayah merupakan sosok yang tegas dalam mendidik ank-anaknya.
Ibu merupakan sosok yang sabar dan penyayang. Kedua orang tua
pasien sudah meninggal. Tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa dan mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan dan
NAPZA dalam keluarga.

Silsilah keluarga

Keterangan :
: gangguan jiwa : meninggal
: pasien : tinggal satu rumah
: laki-laki
: perempuan : cerai

7. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin membahagiakan keluarganya.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
 Tampak laki-laki berusia 35 tahun, perawakan sesuai dengan umur,
kulit sawo matang, rambut panjang tidak terurus, kebersihan dan
kerapihan kurang
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat dipertahankan.
d) Mood dan Afek
Mood(pasien) : biasa
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Pembicaraan cukup jelas, intonasi cukup, volume suara cukup, artikulasi
jelas.
Kesan : kuantitas cukup dan kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : ada
- Halusinasi auditorik:
pasien mendengar suara bisikan yang tidak ada sumbernya, suara
tersebut berupa suara mengejek, menghina dan menertawakan pasien,
bahkan kadang bisikan tersebut memerintah pasien untuk “keluar dari
rumah”, pasien mendengar bisikan tersebut pada saat sendiri, dalam
keadaan terjaga. Pasien mendengar suara – suara tersebut sejak 7
bulan SMRS. Suara tersebut hilang timbul. Pasien sangat terganggu.
Saat diperiksa suara tersebut masih ada.
- Halusinasi visual :
Pasien juga melihat bayangan yang tidak ada wujudnya sejak ± 1
bulan, berupa bayangan berwarna putih seperti kuntilanak. Saat
sedang sendiri, dalam keadaan terjaga. Saat diperiksa bayangan yang
tidak ada wujudnya tersebut masih ada
- Halusinasi Olfaktorik :
Pasien mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya, yaitu bau-
bauan kemenyan dan bau minyak misik. Pasien terakhir mencium
 bau-bauan ini sejak ±7 bulan SMRS.saat diperiksa bau nya tersebut
masih ada namun berkurang

D. Pikiran
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Arus pikir : lancar, koheren
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham : ada
Delusion of Control : ada (Pasien meyakini meyakini jika dirinya
dikendalikan oleh kekuatan dari luar)
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat: Baik Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi kurang dan perhatian baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik

f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 1
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal
penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai
bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada
dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan
tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Tidak baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 110/70mmHg Nadi : 82x/ menit
RR : 18 x/menit Suhu : 36,5ºC
BB : 60 kg TB : 170 cm
Kesadaran : komposmentis
Kepala&leher : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal
B. Status Neurologis dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal
C. Laboratorium
Kesan : dalam batas normal
D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)
Dalam batas normal
E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-
ICD10: skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE:
kognitif ( dementia, geriartri, GMO)}
Skala Positif 20 Februari
2018
P1 Waham 6
P2 Kekacauan Proses Pikir 5
P3 Perilaku Halusinasi 6
P4 Gaduh Gelisah 2
P5 Waham Kebesaran 1
P6 Kecurigaan atau Kejaran 5
P7 Permusuhan 2
Total 27
Skala Negatif
N1 Afek Tumpul 2
N2 Keruntuhan Emosional 1
N3 Kemiskinan Rapport 1
N4 Penarikan Diri dari Hubungan Sosial 1
secara Pasif/ Apatis
N5 Kesulitan dalam Pemikiran Abstrak 1
N6 Kurangnya Spontanitas dan Arus 1
Percakapan
N7 Pemikiran Stereotipik 1
Total 8
SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM
GI Kekhawatiran Somatik 1
G2 Anxietas 1
G3 Rasa Bersalah 3
G4 Ketegangan 2
G5 Menirisme dan Posturing 1
G6 Depresi 2
G7 Kelambanan Motorik 1
G8 Ketidakkooperatifan 2
G9 Isi Pikiran yang Tidak Biasa 5
G10 Disorientasi 1
G11 Perhatian Buruk 1
G12 Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan 6
G13 Gangguan Dorongan Kehendak 1
G14 Pengendalian Impuls yang Buruk 1
G15 Preokupasi 1
G16 Penghindaran Sosial secara Aktif 1
Total 30
 Total PANSS 65

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, kurang lebih 3
tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2016), pasien bekerja sebagai
pencuci motor didaerah pemalang. Pasien tinggal bersama istri dan satu anak
laki-laki dirumah peninggalan orang tua pasien. Istri pasien suka meminta
barang-barang mewah, pasien mencoba menuruti keinginan istri, terkadang
pasien menolak keinginan istri. Istri terima dengan sikap pasien. Waktu luang
pasien gunakan untuk menonton TV dan bercengkraman dengan keluarga.
Tidur cukup. hubungannya dengan istri baik. Perawatan diri masih mandiri.
(GAF 80)
Kurang lebih 2 tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2016), Istri
pasien masih suka meminta barang-barang mewah kepada pasien. Penghasilan
pasien yang kecil membuat istrinya selalu marah dan cemberut jika
keinginannya tidak dipenuhi oleh pasien. Pasien menjadi marah dan kecewa
dengan istrinya, pasien merasa pekerjaan yang selama ini pasien lakukan tidak
ada gunanya. Pasien dan istrinya sering bertengkar hingga terdengar oleh anak
laki-lakinya. Karena merasa tidak bahagia, istri pasien memutuskan untuk
bercerai dengan pasien. Hal itu membuat pasien menjadi sangat kecewa,
sehingga menjadi sulit tidur, hubungan dengan istri menjadi tidak baik. waktu
luang digunakan pasien unuk melamun, berdiam diri. Perawatan diri masih
mandiri. (GAF 65)
Kurang lebih 1 tahun SMRJD Aminogondo Hutomo (tahun 2017),
pasien positif bercerai dengan istrinya. istri mendapatkan hak pengasuhan
anaknya. Pasien menjadi semakin kecewa, dan bersedih. Pasien masih bisa
melakukan aktivitas sehari-hari, masih semangat bekerja. Beberapa bulan
kemudian pasien memutuskan untuk berhenti dari pekerjaannya karena
penghasilan yang sedikit dan merasa tidak berguna. Sejak itu pasien hanya
berdiam diri saja dirumah, kadang suka melamun memikirkan nasibnya. Tidur
cukup. Waktu luang digunakan pasien untuk berdiam diri dan menonton TV.
Hubungan keluarga cukup baik. peawatan diri mandiri. (GAF 75)
Kurang lebih 7 bulan SMRS Pasien diajak oleh temannya untuk ikut
bekerja sebagai nelayan. Selang beberapa hari kemudian pasien yang mulai
bekerja sebagai nelayan, tiba-tiba pasien mulai mendengar suara bisikan yang
tidak ada sumbernya, berupa suara mengejek, menghina dan menertawakan
pasien, bahkan kadang memerintah pasien untuk “keluar dari rumah”, pasien
mendengar bisikan tersebut pada saat sendiri, dalam keadaan terjaga. Suara
tersebut hilang timbul. Pasien sangat terganggu. pasien juga mencium bau
kemenyan dan minyak misik namun tidak ada objeknya. Pasien menjadi mudah
emosi dan marah yang tidak jelas penyebabnya dengan kakak pasien. Pasien
merasa meyakini jika perilaku dan sikapnya dikendalikan oleh kekuatan dari
luar. Kerja pasien menjadi tidak fokus. Pasien menjadi sulit tidur. Waktu luang
digunakan pasien untuk melamun. Hubungan dengan keluarga merenggang.
Perawatan diri masih mandiri (GAF 50)
Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien semakin sering marah-marah
tanpa penyebab. Pasien mulai berbicara sendiri melantur. Pasien semakin
mendengar suara bisikan yang tidak ada sumbernya, berupa suara mengejek,
menghina dan menertawakan pasien, kadang memerintah pasien untuk “keluar
dari rumah”, pasien mendengar bisikan tersebut pada saat sendiri, dalam
keadaan terjaga. Suara tersebut hilang timbul. Pasien sangat terganggu. Pasien
juga melihat bayangan yang tidak ada wujudnya berupa bayangan berwarna
putih seperti kuntilanak. Saat sedang sendiri, dalam keadaan terjaga. Pasien
sering keluyuran dimalam hari. sulit tidur. Pasien tidak mau bekerja. Waktu
luang digunakan pasien untuk mencoret-coret kertas dikamar dan melamun.
Hubungan dengan keluarga merenggang. perawatan diri harus diingatkan
kakak (GAF 30)
Kurang lebih 2 hari SMRS, pasien mengamuk, sering keluyuran,
pasien juga memecahkan jendela rumahnya, pasien semakin mendengar suara
yang tidak ada sumbernya dan melihat bayangan yang tidak ada wujudnya
berupa bayangan putih seperti kuntilanak pada saat sedang sendiri dan dalam
keadaan terjaga. Dan sangat mengganggu pasien. Selain itu pasien mencium
bau kemenyan dan minyak misik namun tidak ada objeknya. Dan pasien
merasa yakin jika dirinya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Pasien menjadi
sulit tidur. Waktu luang pasien digunakan untuk berbicara sendiri di kamar.
Hubungan dengan keluarga memburuk.. Perawatan diri harus diingatkan oleh
kakak. karena dirasakan meresahkan keluarga dan warga, oleh dinas sosial
pasien dibawa ke RSJD AGH (GAF 30)
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien baik
sesuai usianya, perilaku normoaktif, sikap kooperatif pada pemeriksa.
Kesadaran jernih, kontak psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan. Mood
euthym, afek serasi, suara jelas, kuantitas bicara cukup, kualitas bicara cukup.
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi
olfaktorik. Bentuk pikir non realistik, arus pikir lancar, koheren. Gangguan isi
pikir delution of control. Tilikan derajat 1.
Menurut PPDGJ III, pasien mengalami gangguan/penyimpangan
yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi. Pasien memiliki
gejala berupa delution of control dan halusinasi auditorik tipe fonema
commanding, serta halusinasi visual dan halusinasi olfaktorik. Gejala – gejala
tersebut telah berlangsung selama ± 1 tahun dan menyebabkan hendaya pada
fungsi sosial, perawatan diri, dan waktu luang. Pasien memiki gejala waham
dan halusinasi yang menonjol sehingga dapat disimpulkan pasien didiagnosis
dengan F20.09 skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari 1 tahun.
Aksis II
Dari riwayat premorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak ada
gangguan, sehingga dapat disimpukan Z 03.2 tidak ada diagnosis pada aksis II

Aksis III
Pada alloanamnesis, autoanamesis, pemeriksaan fisik, neurologis, dan
laboratorium dalam batas normal, maka aksis III tidak ada diagnosis

Aksis IV
 Pada alloannamnesis dan autoanamnesis, stressor pada pasien ini yaitu
masalah ekonimi dan primary support group bercerai dengan istrinya

Aksis V
GAF 1 tahun terakhir (terbaik) = 75
GAF saat masuk = 30
GAF saat diperiksa = 30

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F20.09 Skizofrenia Paranoid periode pengamatan kurang dari
1 tahun
DD : skizoafektif tipe depresi

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stresor masalah ekonomi
primary support group bercerai dengan istri
Aksis V : GAF saat diperiksa : 30
GAF saat masuk RS : 30
GAF tertinggi 1 tahun terakhir : 75

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo
- Risperidone 2x2 mg dr. Yudha Adidarma Marhaendra
22010116210184

Semarang, 21-02-2018

R/ Risperidone mg 2 tab No X
S 2dd tab 1

2. Psikoedukasi
a. Terapi Keluarga
Edukasi tentang gangguan jiwa yang dialami pasien dan pandangan
Pro
keluarga tentang penyakit pasien. : Tn. EP
Usia : 35 tahun
 Edukasi untuk selalu memantau pasien untuk minum obat secara
teratur dan memberikan motivasi kepada keluarga untuk terus
mendukung pasien agar cepat sembuh, tidak mendiskriminasi pasien,
dan bisa menjadi tempat cerita pasien. Edukasi kepada keluarga
pasien untuk memberikan tanggung jawab dan kepercayaan kepada
pasien untuk menjalani kehidupan berumah tangga dan tidak selalu
ikut campur urusan rumah tangga pasien.
b. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi bahwa yang
pasien alami tidak nyata dan cara mengendalikan diri.
Memberi motivasi pasien untuk rutin minum obat agar dapat
mengalami perbaikan gejala dan tidak takut kembali ke masyarakat.
c. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai hasil seleksi.

IX. PROGNOSIS: Dubia ad bonam

Faktor Baik Buruk

Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Tidak ada
Gejala Ada
Support lingkungan Kurang
Riwayat Premorbid Baik
Kepatuhan minum obat Patuh