Umur Berat badan Energi Protein

(tahun) (Kg) Kkal/kg/hari Kkal/org/hari Gr/kg/hr Gr/org/hr

1 8,9 105 900 2,5 22
2 11,2 100 1100 28
3 13,1 100 1300 33
4 14,8 98 1500 3,0 44
5 16,5 91 1500 50
6 19,4 86 1700 59
7 21,7 82 1800 2,8 61
8 24,1 78 1900 67
9 26,5 75 2000 74
Laki-laki
10 29,3 74 2200 2,0 59
11 31,7 71 2300 63
12 34,5 67 2300 69
Perempuan
10 28,7 68 2000 2,0 57
11 32,2 62 2000 64
12 35,5 57 2000 70
Nama Anak: Nomor Pendaftaran:

Jenis Kelamin: L P
Desa/Kelurahan:
Umur (bulan):

Nama Orangtua: Tanggal Masuk:

Alamat: Kembar: Ya Tidak

Menolak dirawat
Rujukan dari Masyarakat LSM Posyandu Puskesmas Kambuh
di Puskesmas

Jumlah Anggota
Jarak dari Rumah:
Keluarga:
Distribusi Bantuan Makanan

Rumah Tangga
Jika ya, kapan
didata untuk
Ya Tidak terakhir menerima
mendapat
bantuan makanan?:
makanan:

Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk

BB/PB-BB/TB
Berat Badan (kg):
(z-score):
PB/TB (cm): LILA:

LILA BB/PB-BB/TB
Kriteria Masuk: Edema Lainnya:
< 11,5 < -3 SD

Riwayat Penyakit
Diare: Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari): 1-3 4-5 >5
Muntah: Ya Tidak Buang Air Kecil: Ya Tidak
Batuk: Ya Tidak Jika edema, sudah berapa lama?
Nafsu Makan: Ya Tidak Masih diberi ASI? Ya Tidak

Masalah Lain:

Pemeriksaan Fisik
Tarikan
Nafas (x/menit): <30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding Dada:
Telapak Tangan
Suhu (°C): Ya Tidak
Pucat:

Mata: Normal Cekung Kotoran Dehidrasi: Tidak Sedang Berat

Telinga: Normal Keluar cairan Mulut: Normal Luka Jamur

Kelenjar Tidak Lipatan

Leher Ketiak Cacat: Ya Tidak
Getah Bening: Ada Paha

Tidak
Perubahan Kulit: Skabies Lecet Luka Tangan dan Kaki: Normal Dingin
Ada
 Pengobatan yang diberikan

Obat Tanggal Dosis

............................
.

............................
.

............................
.

............................
.

............................
.

............................
.

............................
.
NAMA ANAK No. Pendaftaran
Minggu Ke - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tanggal

ANTROPOMETRI

BB (kg)*
PB/TB (cm)
Z-Score
LiLA
Edema**
(+/ ++/ +++)
* Anak tanpa edema, bila BB tidak naik sampai minggu ke-3 dilakukan kunjungan rumah.
Bila tidak naik sampai minggu ke-5 dirujuk.
** Penilaian kenaikan BB dilakukan setelah edema hilang.

RIWAYAT

Diare (hari)
Muntah (hari)
Demam (hari)
Batuk (hari)

PEMERIKSAAN FISIK

Suhu (°C)
Frekuensi
Nafas
(x/mnt)
Dehidrasi
(berat/sedan
g/ringan)
Anemia
(ya/tdk)
............................
..........
............................
..........
............................
..........

TINDAKAN YANG DIPERLUKAN

.............................
.........
.............................
.........
.............................
.........

PENERIMAAN MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI

Paket MPG
(kemasan)
Daya Terima
MPG
(baik/kurang
/ menolak)
KESIMPULAN
***

*** A = tidak hadir 3A = tidak hadir 3x berturut-turut R = rujuk ke Puskesmas (SC)/RS M = meninggal
P = pulih, perlu PMT(SF) TR = menolak dirujuk KR = kunjungan rumah DO = Drop Out

****Catatan Tindakan yang Diperlukan (Cantumkan Tanggal)

NAMA PETUGAS
 NAMA : JOKO Nomor Registrasi PPG: 561

Jenis Makanan : F-75 Jumlah Pemberian:

Tanggal: 14/4/10
Frekuensi Pemberian : 12 kali 75 ml/pemberian

Jumlah pemberian
Jumlah pemberian Perkiraan
Jumlah yang lewat mulut (ml) Berak Cair
lewat NS, Jumlah yang
Jam diberikan (ml) (a — jumlah sisa di (jika ada, ya)
jika diperlukan (ml) dimuntahkan
(a) tempat (e)
(c) (ml) (d)
pemberian) (b)

08:00 75 0 75 Ya (sedang)

10:00 75 45 30
12:00 75 45 30

14:00 75 55 20

16:00 75 55 20

18.00 75 75 Ya (sedikit)

20.00 75 75 Sedang ( 50 ml)

22.00 75 75 Ya (cair)

24.00 75 75

02.00 75 75

04.00 75 75

06.00 75 75

Total b. 715 ml c. 175 ml d. 40 ml Total ya : 3

Total Volume selama 24 jam = jumlah pemberian lewat mulut (b) + jumlah pemberian lewat NS (c) —
total jumlah yang dimuntahkan (d) = 840 ml