FORMULIR INSPEKSI SANITASI SAB

Jenis Sarana :
Nama Pemilik :
Alamat :
Jumlah Pemakai :
Kualitas Fisik Air :

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

Diagnosa

NO YA TIDAK
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m sekitar sumur
gali?
2. Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 30 m
sekitar sumur?
Misalnya kotoran hewan, genangan air, sampah, dll
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada
jarak 2 m sekitar sumur?
4. Apakah saluran pembuangan limbah rusak/tidak
ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur
mempunyai radius kurang dari 1 m?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas
lantai semen sekeliling sumur?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur
yang memungkinkan air merembes ke dalam
sumur?
8. Apakah ember/tali timba diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan terjadinya
pencemaran?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna
sehingga memungkinkan air merembes ke dalam
sumur?
10. Apakah dinding sumur selama 3 (tiga) meter dari
atas permukaan tanah tidak cukup rapat/tidak
sempurna?

Tingkat Risiko Pencemaran

KATEGORI JUMLAH ITEM MENYIMPANG

RENDAH (R) 0-2 Jawaban “YA”
SEDANG (S) 3-5 Jawaban “YA”
TINGGI (T) 6-8 Jawaban “YA”
AMAT TINGGI (AT) 9-10 Jawaban “YA”
 A. Kesimpulan

Dari hasil pada formulir inspeksi sanitasi diatas, diperoleh jawaban “YA” sebanyak 8
dari jumlah 10 item yang menyimpang. Jadi tingkat risiko pencemaran sumur gali
termasuk kategori tinggi.

B. Saran untuk Pemilik atau Pengelola

Berdasarkan hasil yang penulis peroleh, penulis menyarankan agar:

1. Pemilik sumur gali memperhatikan kondisi sumber pencemar yang ada di sekitas
sumur gali agar tida mencemari air sumur gali.
2. Memindahkan jamban/memindahkan sumur gali agar tidak tercemar.
3. Pemilik sumur gali memperbaiki/menutupi lobang-lobang yang dapat menggenang
air membuat air kotoran masuk kembali ke sumur gali sehingga dapat tercemar.
4. Memperbaiki dinding sumur dan bibir sumur.
5. Sebaiknya pemilik sumur gali memperbaiki cekungan di sekitar lantaai yang
mengelilingi sumur gali agar tidak membuat genangan air, serta membuat lantai
sumur kedap air minimal 1 meter.

Mengetahui

Pemilik/Pengelola Petugas Inspeksi

( Kampus 7 ) ( Kelompok 6 )