AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Jl. Kusuma Bangsa No. 7A Lamongan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............. Tgl Dirawat : ...............
Umur : .............. (tahun) Tgl Pengkajian : ...............
Alamat : .............. Ruang Rawat : ...............
Pendidikan : ..............
Agama : ..............
Status : ..............
Pekerjaan : ..............
Jenis Kelami : ..............
No. RM : ..............

ALASAN MASUK
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan :
………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan :
………………………………………………………………………
3. Riwayat Trauma ?
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi Masalah/Diagnosa
Aniaya fisik ........ ........ ........ ........ Keperawatan
 Perubahan pertumbuhan
Aniaya sekusal ........ ........ ........ ........ dan perkembangan

1
 Penolakan ........ ........ ........ ........  Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
Kekerasan ........ ........ ........ ........
 Respon pasca trauma
dalam keluarga
 Sindrom trauma
Tindakan ........ ........ ........ ........ perkosaan
kriminal  Resiko kekerasan
Jelaskan ........................................................................  Ketidakefektifan
........................................................................ penatalaksanaan regiment
terapeutik
 Lain-lain, jelaskan…...

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

………………………………. Masalah/Diagnosa keperawatan
……………………………….  Perubahan pertumbuhan dan
………………………………. perkembangan
……………………………….  Berduka antisipasi
……………………………….  Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
 Lain-lain, jelaskan…………………..
5. Riwayat Penyakit Keluarga ?
Anggota Keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
Masalah/Diagnosa
 Tidak
keperawatan
Kalau ada :  Koping keluarga tidak
Hubungan keluarga : ………………………….. efektif : ketidakmampuan
Gejala : …………………………..  Koping keluarga tidak
Riwayat Pengobatan : ………………………….. efektif : kompromi
 Resiko kekerasan
 Lain-lain,
jelaskan…………………..

IV. PEMERIKSAAAN FISIK Masalah/Diagnosa Keperawatan

Tanggal : ………………...  Resiko perubahan suhu tubuh
1. Kaji keadaan umum klien  Defisitt volume cairan
2. Ukur dan observasi TTV : Tekanan darah  Kelebihan volume cairan
(mmHg),  Resiko infeksi
 Resiko transmisi infeksi
Nadi (X/menit), Suhu (⁰C), pernafasan
 Perubahan nutrisi : kurang dari
(X/menit) kebutuhan tubuh
3. Ukur berat badan (kg), tinggi badan (cm),  Perubahan nutrisi : lebih dari
kaji berat badan naik apa turun ? kebutuhan tubuh
 Turun  Kerusakan menelan
 Naik  Perubahan eliminasi feses
 Perubahan eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit 2
 Lain-lain,
jelaskan…………………..

 4. Tanyakan apakah ada keluhan fisik ?
5. Lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut
sistim dan
Fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
Jelaskan :
………………………………………………………………………

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram Masalah/Diagnosa Keperawatan
Jelaskan masalah yang terkait dengan  Koping keluarga tidak efektif :
komunikasi, pengambilan keputusan dan ketidak mampuan
pola asuh  Koping keluarga tidak efektif :
Keterangan Gambar : kompromi
………………………………………………………………………  Koping keluarga : potensial untuk
……………………………………………………………………… pertumbuhan
Jelaskan :  Lain-lain,
jelaskan…………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Konsep diri
a. Citra tubuh Masalah/Diagnosa
Keperawatan
- Tanyakan presepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
 Pengabaian unilateral
tubuh yang disukai dan tidak di sukai.  Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas diri
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah sitiasional
b. Identitas diri  Lain-lain, jelaskan……………
- Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat.
- Kepuasan klien terhadap status dan posisinya
(sekolah, tempat kerja, kelompok).
- Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran Diagnosa Keperawatan
- Tanyakan tugas/ peran yang diemban dalam  Pengabaian unilateral
keluarga/ kelompok/ masyarakat.  Gangguan citratubuh
- Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas.  Gangguan identitas diri
d. Ideal diri  Harga diri rendah
- Tanyakan harapan terhdap tubu, posisi, status, kronik
tugas/peran.  Harga dir rendah
- Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sitiasional
sekolah, tempat kerja, masyarakat).
- Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri

3
 - Tanyakan ubungan klien dengan orang lain.
- Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupanya.
3. Hubungan sosial
Masalah/Diagnosa Keperawatan
- Orang yang berarti/ terdekat  Kerusakan komunikasi
………………………………..  Kerusakan komuinikasi verbal
- Peran serta dalam kegiatan  Kerusakan interaksi sosial
kelompok/masyarakat.  Isolasi sosial
………………………………..  Lain-lain, jelaskan……………
- Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
………………………………..
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan : Masalah/Diagnosa Keperawatan
 Distress spiritual
- Pandangan dan keyakinan terhadap  Lain-lain, jelaskan……………
gangguan jiwa sesuai dengan norma dan
budaya dan agama yang dianut
- Pandangan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan :
- Kegiatan ibadah di rumah dan kelompok
- Pendapat klien / keluarga tentang kegiatn
ibadah

Penjelasan :
Distres spiritual  keadaan dimana individu/kelompok
mengalami/beresiko mengalami gangguan sistem keyakinan/nilai yang
memberikan kekuatan. Harapan dan arti kehidupan seseorang dengan
karakteristik adanya gangguan suatu keyakinan, mempertahankan makna
kehidupan, kamatian, pendiritaan, keputusan tak melakuakan ritual keagamaan,
ragu tentang keyakinan dan kekosongan spiritual (carpenito, 1998; 384.
Distres spiritual  kerusakan kemampuan dalam mengalami dan
mengintegrasikan arti dan tujuan hidup seseorang di hubngan dengan diri
sendir, orang lain, musik literatur, alam atau kekuatan yang lebih besar dari
dirinya (Nanda , 2005-2006 : 211-213)
Berhubungan dengan diri sendiri :
 Mengekpresikan kurang dalam ; harapan, arti dan tujuan hidup, kedamaian,
penerimaan, cinta, memaafkan diri, keberanian.
 Marah
 Rasa bersalah
 Kaping buruk
Berhubungan dengan orang lain :
 Menolak berinteraksi dengan pemimpin agama
 Menolak berinteraksi dengan teman, keluarga

4
  Mengungkapkan terpisah dari sistim dukungan
 Mengekpresikan tersaing
Berhubungan dengan kekuatan yang melebihi dirinya:
 Tidak mampu beribadah
 Tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas agama
 Mengekpresiakan ditinggalkan atau marah pada tuhan
 Memeinta untuk bertemu pemimpin agama
 Perubahan dalam praktek agama
 Tidak mampu instropeksi
 Mengalami penderitaan, tanpa harapan
Risiko distres spiritual :
Fisik :
 Penyakit fisik prilaku kekerasan/ minm berlebihan, penyakit kronik
Psikososial:
 Harga diri rendah, depresi, cemas, stress, hubungan buruk, berpisah dari
sistim dukungan, terhalang dalam mengalami cinta, tidak dapat memaafkan,
kehilangan, rasial/ konflik kultural, perubahan ritual agama, perubahan
praktek agama,
Perkembangan:
 Perubahan hidup, perubahan perkembangan kehidupan.
Masalah/Diagnosa
VI. STATUS MENTAL keperawatan :
1. Penampilan  Sindroma defisit
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai perawatan diri
ujung kaki ada yang tidak rapi. (makan, mandi,
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misal pakaian berpakaian,
dalam dipakai di luar baju. toilleting,
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika intrumentasi)
penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,tempat,  Defisit perawatan
identitas, situasi/kondisi). diri (makan, mandi,
Jelaskan : berpakaian,
……………………………………………………………… toilleting,
intrumentasi)
 Lain-lain,
2. Pembicaraan
jelaskan…….
 Cepat
 Keras Masalah/Diagnosa
 Gagap keperawatan :
 Apatis  Kerusakan komunikasi
 Lambat  Kerusakan komunikasi
 Membisu verbal
 Inkoheren  Lain-lain, jelaskan…………
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain …………
Jelaskan :
………………………………………………………………

5
3. Aktifitas Motorik/ Psikomotor Masalah/ Diagnosa keperawatan :
Kelambatan :  Risiko cedera
 Hipokinesia, hiporaktifitas  Kerusakan mobilitas fisik
 Katalepsi  Perilaku kekerasan
 Sub stupor katatonik  Defisit aktivitas deversional/ hiburan
 Fleksibilitas serea  Intoleransi aktifitas
Jelaskan :  Resiko kekerasan
…………………………………  Lain-lain, jelaskan……………….

Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh gelisah katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/ rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif : sebutkan ……..
 Command automatism
Jelaskan :
…………………………………

Penjelasan :
Intoleransi aktivitas→ ketidak cukupan energi secara fisoligis dalm pemenuhan
aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan, karakteristik : laporan verbal dan
kelemahan.
Kurang aktivitas hiburan → penurun stimulus (ketertarikan atau penjadwalan)
rekreasi atau aktivitas bersantai, karakteristik: hobi yang biasa tak dilaksanakan di
RS, kondisi klien bosan, ingin melakukan sesuatu seperti membaca dll.
Isyarat tubuh/mannerisme, prilaku motorik/ konasi, ( efek yang mengenai
badan dan jiwa)  lesu, tegang, gelisah, agitasi,tik, grimasen, tremor, kompulsif,
dll.
Gangguan psikomotor dapat berupa kelambatan atau peningkatan aktifitas.
a. Kelambatan aktifitas
 Hipokinesia/hipoaktifitas  gerakan atau aktifitas yang
berkurang/menurun
 Sub stupor katatonik  reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang,
gerakan aktifitas sangat lambat.
 Kata lepsi  memperthankan badan secara kaku dan posisi tertentu
 Fleksibilitas serea mempertahankan posisi  mempertahankan posisi
badan yang dibuat atau orng lain atau menirukan posisi orng lain.
b. Peningkatan aktifitas  gerakan dan reaksi motorik terhadap rangsangan
menjadi lebih cepat.

6
  Hiperkinesia/ hiperaktifitas  gerakan/ aktifitas yang berlebihan.
 Gaduh gelisah atau katatonik  gerakan motorik yang meningkat, tidak
bertujuan, tidak dipengaruhi rangsangan dari luar dan menunjukan
kegelisahan.
c. Tik  gerakan kecil involunter/tidak terkontrol, sekejap dan berkali-kali
sekolompok otot atau bagian badan yang relatif kecil
d. Grimsen  gerakan otot muka/ mimik yang aneh dan berubah-ubah, tidak
dapat terkontrol klien sendiri dan berulang-ulang.
e. Tremor  jari-jari gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Stereotipi  gerakan salah satu anggota badan yang berulang-ulang dan tidak
bertujuan
g. Mennerisme/pelagakan  gerakan atau lagak yang stereotipi. Teatrikal dan
di buat-buat seperti pada suatu pertunjukan.
h. Ekhoprxia  meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya secara langsung.
i. Echolalia  mengulang/meniru gerakan apa yang diucapkan oleh orang lain
secara langsung.
j. Otomatisme  berbuat sesuatu secara otomatis sebagai pernyataan atau
ekspresi simbolik daripada aktifitas yang tidak disadarinya.
k. Negativisme  menentang nasihat atau permintaan orang lain untuk
beraktifitas atau melakukan aktifitas yang berlawanan.
l. Otomatisme perintah (command automatism)  menuruti sebuah perintah
secara otomatis tanpa memikirka terlebih dahulu
m. Katapleksi  tonus otot menghilang mendadak untuk beraktifitas dan
sejenak, diikuti atau tidak diikuti oleh penurunan kesadaran yang disebabkan
oleh keadaan emosi.
n. Verbigerasi  berkali-kali mengucapkan kata-kata yang sama atau latah
o. Gagap  berbicara terhenti-henti /tersendat-sendat kerena adanya spasme
otot- otot untuk berbicara spererti terlihat sangat ragu-ragu sampai expolsif
(terucap)
p. Besikap aneh  sengaja mengambil sikap/posisi badan yang aneh, tidak
wajar atau cenderung bizar (berlebihan).
q. Berjalan kaku/rigit  gerakan lambat, kaku, tidak tegap dan terputus-putus.
r. Kompulsif  kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, muka atau mandi karena adanya dorongan yang
mendesaknya agar berbuat sesuatu yang bertentangan dengan keinginan
sehari-hari, kebiasaan atau norma-norma yang berlaku, macam-macam
kompulsif :
1. Dipsomania  kegiatan yang berulang karena ada dorngan untuk
meminum air
2. Egomania → kegiatan berulang/preokupasi karena ada dorngan p[ada
dirinya
3. Erotomania → kegiatan berulang karena ada dorngan dengan hal sexual.
4. kleptomania→ kegiatan berulang karena ada dorngan untuk mencuri.
5. Megalomaniakegiatan berulang karena ada dorngan untuk mencari
kekuasaan.

7
 6. monomania→ kegiatan berulang karena ada dorngan dengan satu obyek
7. himfomania→kegiatan berulang karena ada dorongan untuk bersengama
dg wanita.
8. satiriasi→ kegiatan berulang karena ada dorongan untuk bersengama
dengan pria
9. trikhotilomania→ kegiatan berulang karena ada dorongan untuk
mencabut rabutnya
10. ritualistic→kegiatan berulangkarena ada dorongan untuk bertingkah laku
melakukan upacara ritual.
s. Gangguan somatomotorik pada reaksi koversi →
menggambarkan/memperlihatkan/ melakuakan prilaku sebagai simbul adanya
konvlik emosional, berupa :
 Kelumpuhan
 Pergerakan abnormal, seperti termor, TIK, kejang, ataxia
 Atasia-abasia→ tidak dapat duduk, berdiri dan berjalan.

4. Afek dan Emosi Masalah/ Diagnosa keperawatan :

a. Afek  Risiko cedera
 Adekuat  Kerusakan komunikasi
 Tumpul  Kerusakan komunikasi verbal
 Dangkal/datar  Kerusakan interaksi sosial
 Inadekuat  Isolasi sosial
 Labil  Lain-lain, jelaskan……………….
 Ambivalensi
Jelaskan :
…………………………………
b. Emosi
 Merasa kesepian Masalah/ Diagnosa
 Apatis keperawatan :
 Marah  Risiko cedera
 Ansietas : ……(jelaskan :
 Anhedonia
ringan, sedang, berat, panik)
 Eforia
 Ketakutan
 Depresi/sedih  Isolasi sosial
 Cemas (ringan, sedang, berat dan  Resiko membahayakan diri
panik)  Resiko kekerasan
Jelaskan :  Resiko penganiayaan diri
…………………………………  Resiko mutilasi diri
Penjelasan :  Lain-lain,
Afek→ adalah nada perasaan yang menyenangkan jelaskan……………….
atau tidak (seperti
kebanggan, kekecewaan, kasih sayang) yang menyertai yang biasanya
berlangsung lama serta kurang disertai oleh komponen fisiologis.
Emosi → manifestasi afek keluar dan disertai oleh banyak komponen fisiologis
biasanya berlangsung relatif tidak lama, misal : ketakutan, kecemasan, depresi
dan kegembiraan, (Maramis, 2005; 107).
Afek emosi :

8
 a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai/ bertentang denag stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangka atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya ada bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakn kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau suatu hal.
j. Apatis : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disemeartai rasa terpencil dan tidak perduli
k. Marah : permusuhan yang berifat agresif, tidak realistic, menghancurkan
dirinya, orang lain, lingkungan yang ifatnya tidak untuk memecahkan suatu
masalah, yang dihadapi
l. Depresi/sedih : perasaan susah, tidak berguna gagal, putus asa
m. Cemas : persaan kwatir yang tidak jeela obyeknya.

Khawatir, cemas, anxietas→ ketakutan pada suatu obyek yang belum jelas atau
keadaan tidak enak/tidak aman yang tidak jelas penyebabnya.
Komponen psikologis : gugup, tegang, rasa tidak aman, lekas terkejut.
Komponen fisologis: palpitasi, keringat dingin pada telapak tangan, tensi
meninggi, peristaltik usus meningkat.
Jenis cemas
 Kecemasan mengambang/fre floating anxietas→ kecemasan yang menyerap
dan tidak berhubungan dengan pemikiran.
 Agitasi→ kecemasan yang disertai kegelisahan motorik yang hebat.
 Panik→ kecemasan hebat dengan kegelisahan, kebingungan dan hiperaktifitas
yang tidak terorganisasi.
 Depresi→ keadaaan psikologis dengan manifestasi perasaan sedih, susuah,
rasa tidak berguna, gagal, kehilangan, rasa berdosa, putus asa, penyesalan,
tidak ada harapan.
Komponen fisiologis: anoreksia , konstipasi, kulit lembab/dingin, tensi/nadi
turun, bergaul, dan nafsu sexual menurun.
 Ketakutan → eek emosi terhadap obyek yang ditakuti sudah jelas.
5. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan Masalah/ Diagnosa Keperawatan
 Tidak kooperatif  Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Mudah tersinggung
 Isolasi sosial
 Kontak mata kurang  Resiko membahayakn diri
 Defensive  Resiko kekerasan
 Curiga
Jelaskan :  Resiko penganiayaan diri
 Resiko mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan………………. 9
 …………………………………
6. Persepsi-Sensorik
Halusinasi Masalah/ Diagnosa Kperawatan
 Perubahan persepsi sensori :
 Pendengaran halusinasi ……… (pendengaran,
 Pengelihatan pengelihatan, perabaan,
 Perabaan pengecapan, penciuman)
 Pengecapan  Lain-lain, jelaskan……………….
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidak Ada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidak Ada

Derealisasi
 Ada
 Tidak Ada
Jelaskan :
…………………………………………………………………….

Penjelasan :
Perepsi adalah daya mengenal barang, kualitas hubungan, perbedaan sesuatu
melalui proses mengamati, mengetahiu dan mengartikannya setelah panca indra
mendapatkan rangsangan.
Gangguan sensori dan presepsi ;
a. Halusinasi → pencerapan tanpa adanya suatu rangnagan( obyek) yang jelas
dari luar diri klien terhadap panca indra pada saant klien dalam keadaan
sadar atau bangun ( keasan/pengalaman sensoris yang salah).
Jenis halusinasi:
1. Halusinasi visual/optic/pengelihatan → bisa berbentuk seperti orang
bintang, atau tidak berbentuk seperti sinar, kilat bisa berwarna dan tidak
berwarna.
2. Halusinasi pendengaran/auditif/akustik/uara→ bisa berupa suara
manusia, hewan, mesin, music atau kejadian alam lainya.
3. Halusinasi penciuman/alfatorik→ bisa mencium sesuatu bau khusus
dimana orang lain tidak
4. Haluinasi pengecapan/gustatorik→ bisa mengecap/ merasakan sesuatu
enak atau tidak
5. Halusinasi perabaan/taktil→ bisa merasakan suatu perabaan,sentuhan,
tiupan, disinari atau dipanasi

10
 6. Halusinasi kinestetik/phanthom limb→badanya bergerak dalam satu
ruangan, atau anggota badanya bisa merasakan sesuatu gerakan seperti
pada klien amputasi.
7. Halusinasi viseral→ seperti ada rasa-rasa tertentu yang terjadi pada organ
tubuh
8. Halusinasi histerik→ timbul pada neurosa histerik karena adanya konflik
emosional
9. Halusinasi hipnogoglik→sensori-persepsi yang berkerja salah tepat
sebelum tidur
10. Halusinasi hipnopompik→ sensori-persepsi yang berkerja salah tepat
sebelum tidur
11. Halusinasi perintah→ menyuruh klien untuki melakukan sesuatu, seperti
membunuh dirinya dan mencabut tanaman.
b. Ilusi → pencerapan yang sungguh-sungguh terjadi dengan adanya suatu
rangsangan (obyek) yang jelas/nyata dari luar diri klien pada panca indra pada
saat klien dalam keadaan sadar atau bangun, karena adanya gangguan pada
panca indra maka interpretasi/penilaianya yang salah terhadap
rangsangan/obyek tersebut, contoh ilusi seperti bunyi angin didengarnya
memangil dirinya, daun jatuh dilihat sebagi penjahat yang menyelinap.
c. Derealisasi→ perasaan aneh pada lingkungan, tidak sesuai dengan kenyataan
dan semuanya sebagai mimpi
d. Depersonalisasi →pearasaan yang aneh/asing terhadap dirinya sendiri, orng
lain/ lingkungan dirinya sudah tidak seperti biasanya, bagian tubuhnya sudah
bukan miliknya lagi, atau sudah diluar dirinya(out of body experince).
e. Agnosia→ kietidak mampuan mengenal atau menagrtikan penerapan akibat
kerusakan otak
f. Ganguan somatosensorik pada reaksi konversi yang dimanivestasikan secara
simbolis dan menggambarkan konflik emosional, gangguan ini dapat berupa:
1. Anesthesia→hilangnya indra praba pada kulit yang tidak sesuai dengan
anatomi syaraf.
2. Parathesia→ berubahnya indra peraba yang tiak sesuai dengan kenyataan
3. Ganguan pendengaran atau pengelihatan
4. Perasaan nyeri
5. Makropsia→ obyek terlihat lebih besar daripada yang sebenarnya
6. Mikropsia→ obyek terlihat lebih kecil dari yang sebenarnya.

7. Proses pikir (Isi, Bentuk, dan Arus)

a. Arus Pikir dan Bentuk Pikir :
 Koheren Masalah/ Diagnosa Keperawatan
 Inkoheren  Perubahan proses pikir : ………..
 Sirkumstansial (jelaskan )
 Neologisme  Lain-lain, jelaskan……………….
 Tangensial
 Logorea

11
  Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Perseverasi/ pengulangan pembicaraan
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan :
………….…………………………….

b. Isi Pikir :
 Obsesif Masalah/ Diagnosa Keperawatan
 Ekstansi  Perubahan proses pikir : ………..
 Fantasi (jelaskan )
 Alienasi  Lain-lain, jelaskan……………….
 Pikiran bunuh diri
 Preokupasi
 Pikiran isolasi social
 Ide yang terkait
 Pikiran rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia, sebutkan : ………..
 Waham
- Agama
- Somatic/ hipokondria
- Kebesaran
- Kejar/ curiga
- Nihilistic
 Sisip pikir

 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
………….…………………………….

12
Penjelasan :
Meliputi proses pertimbangan (judgement), pemahaman (komprehension),
ingatan dan penalaran (reasoning), proses pikir normal mengandung idea,
simbol-simbol, asosiasi terarah, bertujuan yang dibangkitkan oleh masalah.
a. Sirkumstansial →pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
b. Bloking → jalan pikiran tiba-tiba berhenti atau berhenti di tengah sebuah
kalimat, klien tidak dapat menerangkan kenapa ia berhenti.
c. Tangensial → pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
d. Pikiran melayang (flaigt of idea)→ perubahan mendadak lagi cepat dalam
pembicaraan, sehingga suatu idea yang belum muncul sudah disusul oleh idea
yang lain, misal seorang pasien pernah bercerita “ waktu saya datang ke
rumah sakit kakak saya baru dapat SIM, untung saya pakai kemeja biru,
hingga pak dokter menanyakan bila sudah makan”
e. persevarasi→ berulang-ulang menceritakan suatu idea, pikiran atau tema
secara berlebihan, misal besok saya pulang, ya saya sudah rumah, besok saya
sudah berada di rumah, sudah makan enak di rumah sendiri, besok ayah akan
mengambil pualang.
f. Asosiasi longgar→ klien mangatakan hal-hal ayang tidak ada hubungannya
satu sama lain, misal : saya mau makan, semua orang dapat berjalan bila
ekstrim akan menjadi inkoheren.asosiasi yang sangat longgar misal, saya akan
menjalankan mobil kita harus membikin tenaga nuklir dan harus minum es
krim.
g. Inkoherensi → gangguan dalam bentuk bicara/ pembicaraan sulit dipahami,
misal saya minta dijanji, tidur, lahir, dengan pakaian lengkap untuk anak saya
satu atau lebih,menurut pengadilan Allah dengan suami jodohnya yang
menyinggung segal percobaan.
h. logorea→ banyak bicara, kata-kata dikeluarkan bertubi-tubi tanpa kontrol,
mungkin koheren ataupun inkoheren.
i. asosiasi bunyi (calng assosiation) → mengucapkan perkataan yang
mempunyai persamaan bunyi misal “saya mau makan di tarakan, seakan akan
berantakan”.
j. Neologisme → membentuk kata-kata baru yang tidak bisa dipahami oleh
umur, misal “ saya radiltu, semua ratimun”.
k. Irelevansi → isi pikiran atau ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan atau dengan hal yang dibicarakan.
l. Main-main dengan kata-kata→ menyajak(membuat sajak) secara tidak wajar,
misal :
Wahai jagoku yang bersembunyi
Meskipun kau jago
Tanpa hatiku kau sunyi
Tanpa hatiku kau wangi

13
m. Afasi → mungkin sensorik (tidak atau sukar mengerti bicara orang lain) atau
motorik (tidak dapat atau sukar berbicara) sering kedua-duanya sekaligus dan
terjadi karena kesukaran otak.

Bentuk pikir
a. Dereistik →bentuk pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada atau
tidak mengikuti logika secara umum (tidak ada sangkut pautnya antara
proses mental individu dan pengalan yang sedang terjadi)
b. Otistik (autisme) → bentuk pemikiran yang berupa fantasi atau lamunan
yang memuaskan keinginan yang tidak dapat dicapainya. Hidup dalm pikiran
sendiri, hanya memuaskan keinginanya dengan lamunan, fantasi, waham dan
halusinasi yang cenderung menyenagkan dirinya.
c. Nonrealistic →bentuk pemikiran yang tidak logis/tidak masuk akal, sama
sekali tidak berdasarkan kenyataan.

Isi pikir
a. Obsesi → isi pikiran yang telah muncul/kokoh/persisten, walaupun klien
berusaha menghilangkanya. Tidak di kehendaki, tidak diketahui dan tidak
wajar.
b. Hipokondria → isi pikiran yang meyakinkan adanya suatu gangguan pada
organ didalam tubuh yang dimanifestasikan dengan keluhan atau sakit secara
fisik yang sebenarnya keadaan tersebut tidak pernah terjadi, seperti jantungnya
copot, ususnya meledak.
c. Depersonalisasi → isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/ asing
terhadap dirinya sendiri, orang lain atau lingkungan sekitarnya.
d. Phobia/fobi → rasa takut yang irrasional terhdap suatu benda atau keadaan
yang tidak dapat dihilangkan atau ditekan oleh pasien, biarpun diketahuinya
bahwa hal itu irrasional adanya.
e. Magical thinking (pikiran magis)→ isi pikiran yang terwujud dengan
keyakinan klien tentang dirinya yang mampu melakukan hal-hal yang mustahil
dilakukan secara umum atau diluar kemampuannya, seperti saya bisa terbang
kelangit ke tuju, bisa mengangkat beras tiga ton
f. Idea of reference (ide terkait, pikiran berhubungan)→ isi pikiran yang di
manifestasikan dengan keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan sekitar, pembicaraan orng lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubung-hubungkan/ terkait dengan dirinya dan hal tersebut
bermakna bagi klien.
g. Ekstasi/extacy →isi pikiran yang tidak dapat di ceritakan yang
dimanifestasikan dengan kegembiraan yang luar biasa dan timbulnya secara
mengambang/melayng
h. Fantasi → isi pikiran tentang keadaan/ kejadian yang diharapkan/diinginkan
sebagai hal-hal yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang
tidak dapat dipenuhinya. Sedangkan pseudologia fantastika merupakan bentuk

14
 kepercayaan akan kebenaran fantasinya secara intermeitten dalam jangka
waktu yang cukup lama dan dapat bertindak sesuai denagan fantasinya.
i. Social isolation ( pikiran isolasi sosial) → isi pikiran yang berupa rasa
terisolasi, tersekat, terkucil, terpencil dari lungkungan sekitarnya/masyarakat,
merasa ditolak, tidak disukai orang lain, dan tidak enak berkumpul dengan
orang lain sehingga sering menyendiri.
j. Pikiran tak memadahi(inadekuat) → pikiran eksentrik, tidak cocok dengan
banyak hal terutama dalam hal pekerjaan dan pergaulan.
k. Preokupasi → isi pikiran yang terpaku pada sebuah id saja, biasanya
berhubungan atau bernada emosianal dan sangat kuat.
l. Suisidal thought/ideation/pikiran bunuh diri → isi pikiran yang dimulai
dengan memiirkan usaha bunuh diri sampai terus menerus berusaha untuk
dapat bunuh diri.
m. Alienasi/ rasa tersaing → pikiran/dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
dan aneh.
n. Pikiran rendah diri → merendahkan, menghinakan dirinya sendiri,
menyalahkan dirinya tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah
dilakuakn.
o. Merasa dirugikan oleh orang lain → menyangka orng lain telah merugikan,
mencelakai dirinya dan mengambil keuntungan dari dirinya.
p. Hiposexsual →acuh tak acuh tentang hal sexual, kegiatan sexual berkurang
secara umum, ini debedakan dari gangguan potensi sexual dari impotensia dan
frigiditas.
q. Rasa salah →sering ia mengakan bahwa ia merasa bersalah. Ini bukan waham
dosa.
r. pesimisme→mempunyai pandangan surang tentang banyak haldalam
hidupnya.
s. Sering curiga→mengutarakan ketidak percayaan kepada orang lain. Ini bukan
waham curiga.
t. Fobia dapat menimbulkan kompulsif, macam macam fobia:
 Agorafobi→ takut terhadap ruang yang luas
 Ailurofibi →takut terhadap kucing
 Akrofobi →takut terhadap tempat yang tinggi
 Algofobi →takut terhadap perasaan nyeri
 Astrafobi→takut terhadap badai, guntur, kilat
 Bakteriofobi →taut terhadap kuman.
 Eritrofobi →takut terhadap mukanya yang akan menjadi merah.
 Hematofobi →takut terhadap darah.
 Kankerofobi →takut terhadap penyakit kanker.
 Kluastrofobi →takut terhadap ruang yang tertutup.
 Misofobi→takut terhadap kotoran.
 Monofobi →takut terhadap keadaan sendirian.
 Niktofobi →takut terhadap keadaan gelap
 okholofobi→takut terhadap keadaan ramai atau banyak orang

15
  Patofobi →takut terhadap penyakit
 Pirofobi →takut terhadap api.
 Sifilofobi →takut terhadap penyakit sifilis
 Xenofobi →takutterhadap orang asing
 Zoofobi →takut terhadap binatang
u. Gangguan pertimbangan→ gangguan yang berhubungan dengan keadaan
mental yang menghindari kenyataan yang menyakitkan.
v. Waham → keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan
kenyataanyaatau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang
kebudayaan, biarpun dibuktikan denagnkemustahilan itu.
Jenis waham;
 Waham kejaran →klien yakin bahwa ada orang atau komplitan yang
menganggunya atau ia sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekanya sedang
dibiucarakan banyak orang.
 Waham somatik/hipokhondhrik→keyakinan tentang (sebagian) tubuhnya
yang tidak mungkin benar, umpamanya ususnya sudah busuk, otaknya
sudah cair, ada kuda dalam perutnya.
 Waham kebesaran →klien yakin bahwa ia mempunyai kekuatan,
pendidkan, kepandaian, atau kekayaan yang luar biasa.
 Waham keagamaan→waham dengan tema agama/keyakinan yang
berlebihan
 Wahm dosa →keyakinan bahwa ia berbuat dosaatau keasalah yang besar,
yang tidak dapat di ampuniatau bahwa ia bertanggung jawab atas suatu
kejadian yang tidak baik, misal kecelakaan keluarga, karena pikiranya tidak
baik.
 Waham pengaruh→yakin bahwa pikiranya, emosi atau perbuatanya diawasi
atau dipengaruhi oleh orang lain atau suatu kekuasaan yang aneh.
 Waham nihilistik →klien yakin bahwa dunia ini sudah hancur atau bahwa
ia sendiri dan atau orang lain sudah mati.
 Waham bizar :
1. Sisip pikir →keyakinan terhadap suatu pikiran orang lain disisipkan
kedalam pikiranya sendiri.
2. Siar pikir/broadcasting →klien yakin bahwa idenya dipakai
oleh/disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan
meskipun ia tidak secara nyata mengatakan pada orang tersebut.
3. Kontrol pikir→klien yakin pikiranya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

8. Kesadaran
 Menurun Masalah/ Diagnosa Keperawatan
- Composmentis  Risiko cedera
- Sopor  Perubahan proses pikir : …….
- Apatis/ sedasi (jelaskan )
 Lain-lain, jelaskan……………
- Subkoma

16
 - Somnolensi
- Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi : …….
 Gangguan perhatian
Jelaskan :
………….…………………………….

Penjelasan :
Tingkat kesadaran →kemampuan individu mengadakan hubungan dengan
lingkungannya serta dengan dirinya sendir (melalui panca indranya), dan
mengadakan pembatasan terhadap lingkungannya serta terhadap dirinya sendir
(melalui perhatian). Kesadaran yang baik biasanya dimanifestasikan dengan
orientasi yang bain dengan waktu, tempat, orang lain dan lingkungan
sekitarnya, (maramis, 2005 : 101)
Gangguan menurut ilmu jiwa dapat diuaraikan sebagai berikut :
1. Kesadaran yang menurun → suatu keadaan dengan kemampuan persepsi
perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara
kwantitatif). Kemudian munculah amnesia yang sebagian atau total.
2. Kesadaran yang meninggi→ keadaaan dengan respon yang meninggi
terhadap rangsang; suara-suara terdengan lebih keras, warna- warni kelihaan
lebih terang, disebabkan oleh berbagai zat yang merangsang otak
(psikostimulant, misalnya amfetamin dan caffein) atau oleh faktor psikologis.
a. Kesadaran kwantitaif/penurunan kesadaran
 Composmentis→ Sadarkan diri
 Apatis → individu mulai mengantuk dan acuh tak acuh terhadap
rangsangan yang masuk; diperlukan rangsang yang sedikit lebih keras
dari biasanya untuk menarik perhatiannya.
 Somnolen → jelas sudah mengantuk dan rangsang yang lebih keras
lagi diprlukan untuk menarik perhatiannya.
 Bingung, delirium, sedasi(kacau, merasa melayang antara sadar dan
tidak sadar)
 Sopor →hanya berespon dengan rangsang yang keras; ingantan,
orientasi dan pertimbngan sudah hilang
 Subkoma dan koma→ tidak ada lagi respon rangsangan yang keras ;
bila sudah dalam sekali, maka reflek pupil (yang sudah melebar) dan
reflek muntah hilang lalu timbullah reflek patologik
b. Kesadaran kwalitatif
 Tidak berubah →mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan lingkunganya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
 Berubah →kesadaran yang tidak menurun, tidak meninggi, tidak
normal, bukan disosiasi, tetapi kemampuan mengadakan hubungan

17
 dengan dan pembatasan terhadap dunia luar dan dirinya sendiri sudah
terganggu pada taraf “tidak sesuai dengan kenyataan”
 Hipnosa →kesadaran yang sengaja dirubah (menurun dan menyempit,
arrtinya menerima rangsang hanya dari sumber tertentu saja) melalui
sugesti; mirip tidur dan di tandai oleh mudahnya disugesti;setelah itu
timbul amnesia.
 Disosiasi → sebagian tingkah laku atau kejadian yang memisahkan
sirinya secara psikologis dari kesadaran. Kemudian terjadi amnesia
sebagian atau total. Disosiasi dapat berubah:
1. Trans (trance); keadaan kesadaran tanpa reaksi yang jelas terhadap
lingkunganya yang biasanya mulai mendada; mungkin terjadi
imobilisasi dan ruman mukanya kelihatan bengong (kehilanagn akal)
atau melamun; dapat di timbulak hipnosa atau upaca kepercayaan
umpanya; kuda lumping, kesurupan, tari keris dan meditasi.
2. Senjakala histerik ( hysterical twilight state); kehilangan ingatan atas
dasar psikologik, sisosiasi itu terjadi tentang suatu waktu tertentu
dan biasanya selektif. Ini debedakan dari gangguan ingatan secara
umum.
3. Fugue; suatu periode penurunan kesadaran dengan pelarian secara
fisik dari suatu keadaan yang menimbulkan banyak ster, tetapi
dengan mempertahankan kebiasaan dan keterampilan.
4. Serangan histerik; suatu suatu penampilan emosiaonal yang jelas
dengan unsur menarik perhatian dan kelihatanya tidak ada kontak
dengan lingkungan. Ini dibedakan dari reaksi konversi dan dari
“trance”
 Tidur →penurunan kesadaran secara reversible, biasanya disertai dengan
posisi terbaring dan sedikit bergerak. Gangguan kesadaran yang
berkaitan dengan tidur sebagai berikut:
1. Insomnia →sukar tidur, biasanya terkena faktor psikologis.
2. Somnabolisme →berjalan sambil tidur.
3. Nigtmore, mimpi buruk, pavor noctumus →biasanya terjadi pada anak-
anak dan biasanya akan hilang dengan sendirinya.
4. Narkolepsi →seranag tidur bersama dengan kataplexi, kelumpuhan
tidur atau halusinasi hiponogogik (maramis, 2005:102)

9. Orientasi Masalah/ Diagnosa Keperawatan

 Waktu  Risiko cedera
 Tempat  Perubahan proses pikir : ….
 Orang (jelaskan)
Jelaskan :  Lain-lain, jelaskan……………
………….…………………………….

18
10. Memori Masalah/Diagnosa
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1
keperawatan
bulan)  Perubahan proses pikir : ….
 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 (jelaskan)
bulan)  Lain-lain, jelaskan…………
 Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan :
………….…………………………….

Penjelasan :
Ingatan berdasar tiga proses utama yaitu:
1. Pencatatan (registrasi) mencatan atuau meregistrasi suatu pengalaman
didlam susuna saraf pusat.
2. Penahanan atau restensi : menyimpan atau menahan catatan.
3. Pemanggilan kembali (recall) mengingat atau mengeluarkan kembali catatan
itu (maramis, 2005;105)
Gangguan daya ingat:
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
lebih dari 1 bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadia dalam
minggu terkhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi.
d. Amnesia : ketidak mampuan mengingat kembali pengalaman yang telah
terjadi baik sebagian/total kejadian. Hal ini dapat terjadi akibat trauma
kepal gangguan emosi/amnesia histerik, sesudah hipnosa dan trans.
 Amnesia retrograd: yaitu hilangnya daya ingat terhadap pengalaman
sebelum kejadian sampai kejadian
 Amnesia anterograd : hilangnya daya ingat terhadap pengalaman setelah
terjadinya suatu pristiwa
e. Hipermnesia: adanya penahan/retensi dalam ingatan dan pemanggilan
kembali/recall terhadap suatu yang berlebihan.
f. Paramnesia : ingatan yang keliru akibat distorsi/ gangguan pada proses
pemanggilan kembali/recall, seperti pada:
 Deja Vu: seperti sudah melihat sesuatu, tetapi sebernya belum pernah.
 Jamais Vu: seperti belum melihat sesuatu, tetapi sebenarnya sudah.
 Fausse reconnaissance: pengenalan kembali yang keliru, merasa pasti
bahwa pengenalanya itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar sama
sekal.

19
  Konfabulasi: secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatanya
dengancerita yang tidak sesuai dengan kenyataan, akan tetapi si pasien
percaya akan kebenaranya.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih Masalah/Diagnosa
 Tidak mampu berkonsentrasi keperawatan
 Tidak mampu berhitung secara sederhana  Perubahan proses pikir
: …. (jelaskan)
Jelaskan :
 Isolasi sosial
………….…………………………….  Lain-lain, jelaskan……

Penjelasan :
Konsentrasi adalah kemampuan klien untuk memperhatikan selama
wawancara/kontak.
Kalkulasi : kemampuan klien untuk mengerjakan hitungan baik yang sederhana
maupun yang koplek.
a. Mudah beralih/ dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obek ke
obyek yang lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertnyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pertanyaan.
c. Tiudak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
angka-angka/benda-benda nyata.

12. Kemampuan penelitian Masalah/Diagnosa keperawatan

 Gangguan ringan  Perubahan proses pikir : ….
 Gangguan bermakna (jelaskan)
Jelaskan :  Lain-lain, jelaskan……
………….…………………………….

Penjelasan :
Penelitian melibatkan pembuatan keputusan yang konstruktif dan adaptif,
kemampuan mengerti fakta dan menarik kesimpulan dari hubungan.
Hal ini dapat dikaji dengan menggali keterlibatan klien dalam aktivitas.
Hubungan dengan penelaian pekerjaan, misalnya bagaimana ia dapat
menemukan jalan keluar dan bagai mana ia dapat bertindak. Bagaimana
kemampuan klien menilai sesuatu hal dan bagaimana ia mengambil keputusan
terhadap suatu hal.
a. Gangguan kemampuan ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain, misal berikan kesempatan klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi
penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

20
 13. Daya Tilik Diri Masalah/Diagnosa
 Menghindari penyakit yang diderita keperawatan
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya  Perubahan proses pikir :
Jelaskan : …. (jelaskan)
………….…………………………….  Lain-lain, jelaskan……

Penjelasan :
Merujuk pada pemahaman klien tentang sifat suatu penyakit/gangguan.
Penghayatan ini biasanya mengalami gangguan pada kelainan mental organik,
psikosis dan retardasi mental. Bagaimana klien memandang/menilai dirinya
secara keseluruhan terhadap dirinya dan lingkungan sekitarnya.
a. Menghindari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat ini

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Data ini dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin akan terjadi/akan dihadapi
oleh klien, keluarga atau masyarakat sekitarnya pada saat ini pasien pulang/setelah
pulang dari rumah sakit
Masalah/ Diagnosa keperawatan
1. Makan  Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Bantuan minimal  Perubahan Nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Bantuan total  Perubahan Nutrisi : potensial lebih dari
Jelaskan : kebutuhan tubuh
………….…………………………….  Lain-lain, jelaskan……………….....

Penjelasan :
Bagaimana kepuasan klien dengan pola makanya, bila tidak puas apa
penyebabnya, apakan saat makan memisahkan diri, bila ya jelaskan mengapa
terjadi, tanyakan frekwansi makan dan frekwansi kudapan dalam sehari, bagai
mana selera makanya.
Pengendalian makan yang menunjang kesehatan dan kesejahteraan. Respon
makan adaptif mempunyai karakter keseimbangan pola makan. Respon
makan maladaptif termasuk anoreksi nervosa, bulimia nervosa dan gangguan
makan/minum.
1. Anoreksi nervosa : merupakan gangguan makan dengan karakteriktik sering
berusaha memuntahkan makanan, penyalahgunaan pencahar/deuritik,
kehilangn berat badan berlebihan, penginkaran terhadap rasa lapar, sebagai
upaya prilaku bunuh diri dengan melaparkan diri.
2. Bulimia nervosa : merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering
memuntahkan makanan, penyalah gunaan pencahar/deuritik, kehilangn
berat badan sedikit, merasa lapar, prilaku makan dianggap aneh (sumber
stress yang disertai gambaran obsesional).

21
 3. Makan sangat berlehan (blinge): menghabiskan makan dalam jumlah besar
dalam waktu singkat, hilang kendali dalam hal makan dan masukan kalori
berlebihan.

2. BAB/ BAK
Masalah/ Diagnosa keperawatan
 Bantuan minimal
 Perubahan eliminasi fases
 Bantuan total  Perubahan eliminasi urine
Jelaskan :  Deficit perawatan diri : ……….. (makan,
………….……………………………. mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan……………….....
Penjelasan :
Apakah klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari –hari seperti BAB/
BAK, secara mandiri, bantuan total dan bantuan mandiri.
 BAB/ BAK → bila ia tahu kapan/ waktunya menyiapkan peralatan mampu
melaksanakan dan merapikan kembali apa yang telah ia kerjakan.
 Bantuan minimal →bila ia mampu mengerjakan setelah diberi
penjelasanatau dorngan untuk melaksanakan.
 Bantuan total →bila ia tidak mampu mengerjakan setelah diberikan
penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya.

3. Mandi
 Bantuan minimal Masalah/ Diagnosa keperawatan
 Bantuan total  Defisit perawatan diri : ……….. (makan,
mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
Jelaskan :
 Lain-lain, jelaskan……………….....
………….…………………………….
Penjelasan :
Apakah klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari –hari seperti mandi,
secara mandiri, bantuan total dan bantuan mandiri.
 Mandi → bila ia tahu kapan/ waktunya menyiapkan peralatan mampu
melaksanakan dan merapikan kembali apa yang telah ia kerjakan.
 Bantuan minimal →bila ia mampu mengerjakan setelah diberi
penjelasanatau dorngan untuk melaksanakan.
Bantuan total →bila ia tidak mampu mengerjakan setelah diberikan penjelasan
atau dorongan untuk melaksanakannya.

4. Berpakaian/ berhias
Masalah/ Diagnosa keperawatan
 Bantuan minimal
 Defisit perawatan diri : ………..
 Bantuan total
(makan, mandi, berhias, toileting,
Jelaskan : instrumentasi)
………….…………………………….  Lain-lain, jelaskan……………….....

22
 Penjelasan :
Apakah klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari –hari seperti
berpakaian/ berhias, secara mandiri, bantuan total dan bantuan mandiri.
 Berpakaian/ berhias → bila ia tahu kapan/ waktunya menyiapkan peralatan
mampu melaksanakan dan merapikan kembali apa yang telah ia kerjakan.
 Bantuan minimal →bila ia mampu mengerjakan setelah diberi
penjelasanatau dorngan untuk melaksanakan.
Bantuan total →bila ia tidak mampu mengerjakan setelah diberikan penjelasan
atau dorongan untuk melaksanakannya.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang, lama : ….. s/d …. Masalah/ Diagnosa
 Tidur siang, malam : ….. s/d …. keperawatan
 Gangguan pola tidur
 Aktivitas sebelum/ sesudah tidur ……….
 Lain-lain, jelaskan……
Jelaskan :
………….…………………………….
Penjelasan :
Kaji tentang :
 Apakan ada maslah tidur ?
 Apakah merasa segar setelah tidur ?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 Lama tidur siang ?
 Apa yang menolong tidur
 Tidur malam jam,.....bangun jam ....?
Apakah ada gangguan tidur
 Sulit untuk tidur
 Somna bolisme
 Gelisah saat tidur
 Bangun terlalu pagi
 Terbngaun saat tidur
 Berbicara saat tidur
Tidur → penurunan kesadaran secara reversible, biasanya disertai posisi terbaring
dan sedikit bergerak, (Maramis, 2005, 102).
Gangguan kesadaran yang berkaitan dengan tidur sebagai berikut:
1. Insomia →sukar tidur, biasanya karena faktor psikologis.
2. Somnabolisme → berjalan sambil tidur.
3. Nightmore, mimpi buruk, pavor noctomus → biasanya terjadi pada anak-anak
dan biasanya akan hilang dengan sendirinya.
4. Narkolepsi →serangan tidur bersamaan dengan kataplexi, kelumpuhan tidur
atau atau halusinasi hipnogogik.

23
6. Penggunaan obat
Masalah/ Diagnosa keperawatan
 Bantuan minimal
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Bantuan total
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment
Jelaskan : terapeutik
………….…………………………….  ketidakpatuhan
Penjelasan :  Kerusakan Lain-lain, jelaskan………………...
Apakah klien mampu mengatasi kebutuhan hidupnya, membuat keputusan
berdasarkan keinginannya, mengatur penggunaan obat (frekwensi, jenis, dosis
waktu, cara dan reaksi obat) dan melakukan pemeriksaan kesehatanya sendiri
(kapan dan kemana, peraawatan dan pengobatan lanjut). Bila tidak apa yang
terjadi dan apa penyebabnya.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan : Ya Tidak Masalah/ Diagnosa
  keperawatan
Sistem Pendukung : Ya Tidak  Perilaku mencari bantuan
Keluarga   kesehatan
Terapis    Lain-lain, jelaskan………….
Teman sejawat  
Kelompok sosial  
Jelaskan :
………….…………………………….
Penjelasan :
Apakah klien memiliki sistim penddukung seperti, keluarga, teman sejawat,
terapis atau kelompok sosial, bila mempunyai sejauh mana keterlibatan sisitim
pendukung tersebut, bila tidak bagaimana.

8. Aktivitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
Jelaskan :
………….…………………………….
Penjelasan :
Tanyakan dalam merencanakan, mengubah, mengelola dan menyiapkan makan,
merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel) menyapu sendiri,
mengatur kehidap sehari-hari.

24
 9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak Masalah/ Diagnosa
Belanja   keperawatan
 Perubahan pemeliharaan
Transportasi  
kesehatan
Lain-lain  
 Kerusakan penatalaksanaan
Jelaskan : pemeliharaan rumah
………….…………………………….  Lain-lain, jelaskan………….
Penjelasan :
Tanyakan kemampuan klien dalam belanja untuk kebutuhan sehari-hari, dalam
melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum, kegiatan lain, (bayar listrik/telpon/air, ke kantor pos
dan bank).

VIII. MEKANISME KOPING

Bagaimana reaksi klien dalam menghadapi permasalahan, apakah menggunakan
cara-cara yang adaptif, misal, bicara dengan orang lain, aktivitas kontruktif, atau
melakukan cara-cara maladaptif misal, minum alkohol, reaksi lambat/berlebihan,
bekerja berlebihan, menghindar, mencederai diri sendiri atau orang lain.

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/ berlebihan
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri
 Olahraga  Lain-lain …….
 Lain-lain …….
Jelaskan :
………….……………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensive)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ………………………………..

Penjelasan :
Mekanisme koping →suatu pola untuk menahan ketegangan yang mengamcam
dirinya (pertahanan dir/maladaptif) atau menyelesaikan masalah yang dihadapi
(mekanisme koping/adaptif).
Jenis mekanisme koping :

25
1. Orientasi pada tugas (taks orientasi) →bila kita mampu menangani suatu keadaan
setress, yang bertujuan utama manghadapi tuntutan keadaan.
Cara penyesuaian yang berorientasi pada tugas :
a. Serangan atau menghadapi tuntutan secara formal (terang-terangan)
b. Penarikan diri atau tidak mau tau lagi tentang halitu.
c. Kompromi
Misal bila seorang gagal dalam suatu usaha, maka ia akan mungkin akan bekerja
keras (serangan), atau menarik diri tidak mau berusaha lagi(penarika diri), atau
mengurangi keinginannya lalu memilih jalan tengah (kompromi),
2. Mekanisme perjalanan ego (ego defence oriented) → bial setress itu mengancam
perasaan kemampuan dan harga diri kita, yang bertujuan utama untuk diri kita
sendiri terhadap rasa envaluasi diri dan meringankan ketegangan serta
kecemasan yang menyakitkan
berbagai mekanisme pembelaan ego (ego deffence orientade/mechanism)
a. Fantasi keinginan yang tidak terkabul dipuaskan dalam imajinasi. Misal :
seorang anak kurang pandai kemudian berfantasi menjadi bintang pelajar.
b. Penyangkalan; tidak berani melihat dak tidakmengakui kenyataan yang
menyakitkan, misal ; tidak mau menerima anaknya keterbelakangan.
c. Rasionalisai; berusaha untuk membuktikan bahwa perbuatanya (yang
sebenarnya tidak baik) rasional adanya, dapat dibenerkan dan dapat diterima.
d. Identifikasi ; menambah rasa harga diri dengan menyamakan dirinya dengan
seorang atau sesuatu yang dikagumi.
e. Introyeksi : identifikasi yang berbentuk primitif →individu menerima dan
memuaskan kedalam pendiranya berbagai aspek keadaan yang
mengancamnya, sebagai kontrol diri untuk mencegah pelanggaran dan
hukuman sebagai akibatnya.
f. Represi; secara tidak sadar menekan pikiran yang berbahaya dan yang
menyedihkan keluar dari alam sadar ke alam tidak sadar.
g. Regresi ; kembali ketaraf perkembangan yang sudah dilalui, misal ; seorang
dewasa yang menginginkan suatu yang harus segera dipenuhi, kalu tidak ia
akan marah-marah seperti anak kecil.
h. Proyeksi ; menyalahkan orang lain mengenai kesulitanya sendiri. Misal,
seorang bulutangkis pukulanya tidak baik, lantas ia melihat-liaht raketnya.
i. Kompensasi; menutupi kesalah dengan menonjolkan sifat yang baik. Misal,
tidak menerima dalam suatu pekerjaan, lantas yang bersangkutan menjadi
pembalap yang ulung.
j. Salah pindah (displancement) ; pengalihan emosi, dalm arti simbolik atau
fantasi terhadap seseorang atau benda, dilampiaskan pada seseorang atau
benda lain. Misal seorang anak dimarahi ibunya, kemudian memukul adiknya
atau menendang kucing.
k. Pelepasan/penebasan (undoing) ; meniadakan atau membatalkan suatu
pikiran, kecendrungan atau tindakan yang tidak disetujui, misal, minta maaf,
menjalani hukum, rasa sesal.

26
 l. Sublimasi ; mencari pemuasan atau menghilangkan keinginan sexual dalm
kegiatan non-sexual
m. Penyusunan reaksi (reaction faramtion) ; mencegah kenginan yang berbahaya
bila dieksprsikan, dengan melebih-lebihkan sikap dan prilaku yang
berlawanan dan menggunakan sebagai rintangan. Misal, bersikap hormat
secara berlebihan terhadap seorang yang justru tidak kita sukai. Orang yang
fanatik dalam mengantuk perjudian, hanya gar dapat menahan kecendrungan
dirinya sendiri kearah itu.
n. Penyekatan emosional ; mengurangi keterlebitang ego dan menarik diri
menjadi pasif untuk melindungi diri kesakitan.
o. Isolasi (intelektualisasi, disosiasi), merupakan bentuk penyekatan emosional:
beban emosi dalam suatu keadaan yang menyakitkan, diputuskan atau diubah
(distarsi). Misal, rasa sedih karena kematian seorang kekasih, dikurangi
dengan mengatakan “sudah nasibnya” atau “sekatang dia sudah tidak
menderita lagi”.
p. Simpatisme; berusaha mendapatkan simpati dengan jalan menceritakan
kesukaranya. Misal maslah kesusahan, bila ada orang yang menyatakn simpati
kepadanya, maka harga dirinya akan diperkuat, biarpun ada kegagalan.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan sosial/kelompok, spesifiknya ………….
Misal, kematian anggota keluarga, kesehatan anggota keluarga, gangguan dalam
keluarga (perpisahan, penceraian,pengasingan, pindah rumah, orang tua menikah
lagi, penganiayaan fisik/seksual, menelantatrkan anak, disiplin inadekuat,
perselisihan saudara, kelahiran saudara)
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………….
Misal, kematian/kehilangan sahabat, dukungan sosial inadekuat, hidup sendiri,
kesukaran berbaur/ beradaptasi/beraktualisasi, penyesuaian terhadap siklus
hidup (pensiun).
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan, spesifiknya ……………
Misal, buta aksara, maslah dengan akademik, maslah dengan guru/teman,
lingkungn sekolah inadekuat.
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya ………………
Misal, menganggur, ancaman kehilangn pekerjaan, jadwal kerja yang tidak sesuai,
kesulitan kondisi pekerjaan, tidak puas bekerja, perubahan pekerjaan,
perselisihan dengan atasan/teman kerja.
5. Masalah berhubungan dengan perumahan, spesifiknya ……………
Misal, gelandangan, rumah inadekuat, lingkungan tidak aman, perselisihan
dengan tetangga/pemilik rumah.
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifiknya ………………
Misal, sangat miskit, final inadekuat, dukungan kesejahteraan inadekuat.
7. Masalah berhubungan dengan kesehatan, spesifiknya ………………
Misal, pelayanan kesehatan inadekuat, transportasi jauh, tidak mempunyai
jaminan/asuransi kesehatan.

27
 8. Masalah lainnya, spesifiknya ………………………………………
Misal, dipenjara, proses pengadilan, korban kekerasan/kriminal.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perubahan eliminasi urine
 Gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh)
 Gangguan konsep diri (gangguan identitas pribadi)
 Gangguan konsep diri (gangguan harga diri)
 Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronis)
 Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Enureris maturasi
 Ketidakberdayaan
 Keputusasaan
 Perubahan kinerja peran
 Sindrom stress relokasi
 Lain-lain, jelaskan …………………………………………

X. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan Masalah/ Diagnosa
dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal ? Keperawatan
 Penyakit/ gangguan jiwa  Perilaku mencari bantuan
 Sistem pendukung kesehatan
 Ketidakefektifan
 Faktor presipitasi
penatalaksanaan regiment
 Mekanisme koping
terapeutik
 Penyakit fisik  Kurang pengetahuan
 Obat-obatan (tentang………...)
 Lain-lain, jelaskan ……………………
Jelaskan :
………….……………………………………………………………….

Penjelasan :
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/pengetahuan jiwa.
Sistim pendukung, faktor yang memperberat masalah (presipitasi), mekanisme
koping penyakit fisik, obat-obatan atau lainya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan berkaitan dengan spesifikasinya.

28
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : .………………………………………………
………….……………………………………
Terapi Medis : .………………………………………………
………….……………………………………

XII. ANALISIS DATA

Masalah/ Diagnosa
No Data
Keperawatan
1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

3. Dan seterusnya……..

XIII. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. Dan seterusnya….

XIV. POHON MASALAH

29
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
4. ………………………………………………..

Malang, ……………….
Perawat yang Mengkaji,

____________________
NIM. …………………

30