FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI kc-metro@bpjs-kesehatan.go.id
NOMOR PKS
KODE PKS penonaktifan
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kelas Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status
Kelamin Kawin Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
Kode Gaji Pokok
Kode Desa Kode 1=Tetap,
Kode Kecamatan Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon TMT Kerja + Tunj. No.
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary.
P/I/S/A1..3 Pos (diisi Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 1=WNI, No. Nama NPWP
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=B, petugas) Tk.I 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
petugas) Aktif) 2=WNA Polis Asuransi
3=J, 4=D 4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 1807131402130004 1807134112920003 DEWI NURMAYASARI BHAKTI P CEMPAKA NUBAN 01-12-1992 2 1 DUSUN IV CEMPAKA NUBAN 014 BATANGHARI NUBAN CEMPAKA NUBAN PUSKEMAS CEMPAKA NUBAN GURU HONORER 2 II 1,909,530 WNI
1807131402130004 1807130406130002 MUHAMMAD FABYAN GIBRAN A1 METRO 04-06-2013 1 2 DUSUN IV CEMPAKA NUBAN 014 BATANGHARI NUBAN CEMPAKA NUBAN PUSKEMAS CEMPAKA NUBAN II WNI
 No
Passpor
t

34