TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PAB ( Pelayanan Anestesi & Bedah )

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN
Regulasi tentang pelayanan anestesi di 1. PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman
RS Penyelenggaraan Pelayanan Anastesiologi dan Terapi
Intensif di RS
2. SK Pengangkatan Dokter Anastesi Instalasi Bedah
Y
3. Daftar nama Dokter Anastesi RSU BK
PAB.1 4. Pedoman Pel Kamar Bedah
5. SK Kebijakan Pelayanan Anastesi
Nomor: 01/151/SKEP/RSU BK/X/2015
Dokumen : Belum ada
 Daftar sumber anestesi Dari luar RS T
berdasarkan rekomendasi direktur
Regulasi pelayanan anestesi 1. SK Kebijakan Pelayanan Anastesi
Nomor: 01/151/SKEP/RSU BK/X/2015
PAB.2 Y 2. Panduan Pelayanan Anastesi
3. SPO Pelayanan Anestesia
4. Uraian Tugas Koor Pel Anestesi
Regulasi pelayanan anestesi 1. SK Kebijakan pelayanan Anastesi
Dokumen : Nomor : 01/151/SKEP/RSU BK/X/2015
 Surat kompetensi 2. Panduan Pelayanan Anastesi
 Asesmen prasedasi dalam rekam 3. SPO Pelayanan Anestesia
medis pasien 4. Uraian Tugas Koor Pel Anestesi
 Hasil pemantauan pasien selama 5. Sertifikat Dokter Anastesi
PAB.3 sedasi Y 6. ( RM 14.1 ) Form Penilaian Pra Sedasi dan Anastesi
 Kriteria untuk pemulihan dari 7. ( RM 9.2 ) Form Surat Persetujuan Tindakan Anestesia
sedasi Umum, Anestesi Regional Dan Sedasi (Sedasi Sedang &
Dalam)
8. Kriteria Pemulihan dan Pemulangan Px Setelah
Pemberian Sedasi dan Anelgesik
9. SPO Pelayanan Sedasi
Regulasi pelayanan anestesi 1. SK Kebijakan Pelayanan Anastesi
Dokumen : Nomor: 01/151/SKEP/RSU BK/X/2015
 Bukti pencatatan asesmen 2. Panduan Pelayanan Anastesi
PAB.4 praanestesi dan prainduksi dlam Y 3. SPO Pelayanan Anestesia
rekam medis 4. Uraian Tugas Koor Pel Anestesi
5. SPO Penilaian Pra Induksi
6. ( RM 14.1 )Form Penilaian Pra Sedasi Dan Anestesi
Regulasi pelayanan anestesi 1. SK Kebijakan Pelayanan Anastesi
Dokumen : Nomor: 01/151/SKEP/RSU BK/X/2015
 Bukti pencatatan perencanaan 2. Panduan Pelayanan Anastesi
PAB.5 pelayanan anestesi dalam rekam Y 3. SPO Pelayanan Anestesia
medis 4. Uraian Tugas Koor Pel Anestesi
5. ( RM 14.1a ) Formulir Catatan Anastesi Lokal/
Sedasi Ringan
Regulasi persetujuan tindakan 1. Edukasi pada pasien anastesi
PAB.5.1 kedokteran Y 2. Pendidikan Sistoscopi&Litotripsi
Dokumen : 3. ( RM 9,0 ) Form Persetujuan Tindakan Medis

1
  Materi edukasi 4. ( RM 8,1 ) Form Penolakan Tindakan Medis
 Formulir persetujuan/ penolakan 5. SPO Penyuluhan dan Persetujuan Tindakan
tindakan
Dokumen : 1. ( RM 18.2 ) Form Ceklist Serah Terima Pasien Pre
 Rekam medis pasien Op dan Post Op
2. ( RM 9.2 ) Form Surat Persetujuan Tindakan
Anestesia Umum, Anestesi Regional Dan Sedasi
(Sedasi Sedang & Dalam)
PAB.5.2 Y 3. ( RM 14.0 ) Form Pemantauan Anestesi Lokal
4. ( RM 14.1 ) Form Penilaian Pra Sedasi Dan Anestesi
5. ( RM 14.1a ) Formulir Catatan Anastesi Lokal/
Sedasi Ringan
6. ( RM 14.2 ) Formulir Laporan Pembedahan
7. Panduan Pelayanan Anastesi
Dokumen :
 Bukti hasil pemantauan status ( RM 14.0 ) Form Pemantauan Anestesi Lokal
PAB.5.3 Y
fisiologis pasien selama pemberian
anestesi dalam rekam medis
Dokumen : 1. ( RM 14.1a ) Form Catatan Anastesi Lokal/ Sedasi
 Hasil pemantauan selama di ruang Ringan
PAB.6 pemulihan dalam rekam medis Y 2. Kriteria pulih sadar dari anastesi sebelum pasien
 Kriteria pemindahan pasien dari pindah dari ruangan pemulihan keruangan
unit pasca anestesi
Dokumen : 1. Kewenangan Klinis
 Asesmen pra operasi dalam rekam 2. Pedoman Pelayanan Bedah dan Anastesi
PAB.7 Y
medis 3. ( RM 18.2 ) Form Ceklist Serah Terima Pasien Pre
Op dan Post Op
Acuan : 1. Konsil Kedokteran Indonesia Manual persetujuan dan
Manual Konsil Kedokteran Indonesia penolakan tindakan kedokteran
tentang persetujuan tindakan 2. Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan
kedokteran edukasi yang efektif
Regulasi tentang komunikasi yang 3. ( RM 9,0 ) Form Persetujuan Tindakan Medis
PAB.7.1 efektif dalam pemberian edukasi dan Y 4. ( RM 8,1 ) Form Penolakan Tindakan Medis
informasi
Dokumen :
 Formulir informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
tindakan kedokteran
Dokumen : ( RM 14.2 ) Form Laporan Pembedahan
PAB.7.2  Laporan operasi dalam rekam Y
medis pasien
Dokumen : ( RM 14.0 ) Form Pemantauan Anestesi Lokal
 Bukti pemantauan status fisiologis
PAB.7.3 Y
pasien selama pembedahan dalam
rekam medis
Dokumen : 1. 1. ( RM 14.2 ) Form Laporan Pembedahan
PAB.7.4  Bukti rencana asuhan pasca bedah Y2. 2. Pedoman Pelayanan Bedah dan Anastesi
dalam rekam medis