FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1. Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah alamat rumah tangga ini ditemukan ? 1. Ya 2. Tidak GUNAKAN
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak
NOMOR PESERTA :
BALLPOINT &
4. Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak 1804074160 HURUF CETAK
5. Apakah rumah tangga ini merupakan rumah tangga Sangat Miskin ? 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : No. ART : 02 No. KK : 180718

Tempat, Tanggal Lahir : PELINDUNG JAYA, Nama Provinsi : LAMPUNG Kode : 18 Tahap : II Tahun Kepesertaan : 2016
Pekerjaan Pengurus : PETANI Nama Kabupaten : LAMPUNG TIMUR Kode : 07 TAHUN : 2017 Lembaga Penyaluran : KANTOR POS
Nama Ibu Kandung : Nama Kecamatan : GUNUNG PELINDUNG Kode : 18 No. Rekening Giro :
Alamat : DUSUN 1 RT. Desa/ Kelurahan : PELINDUNG JAYA Kode : 003 Tahun PPLS :

KPS Return Replace : ……………………………………. Rastra : …………………………… PSKS : …………………………… KSKS : …………………………… Disahkan Oleh :
KPS : ……………………………………. UEP : …………………………… PNPM MANDIRI : …………………………… BLSM/BLT : …………………………… Peserta Pendamping
KUBE : ……………………………………. KKS : …………………………… RTLH : …………………………… PBI : ……………………………

Petunjuk Pengisian :
…………………………… INDRA SAPUTRA
1. Tanyakan Setiap pertanyaan yang ada di formulir kepada KSM. 4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga ) baru ditulis di baris yang masih kosong.
2. jika ada keterangan yang berubah atau berbeda tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **). 5. Beri Tanda (  ) pada kolom Status Anak (16, 17, 18)
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian bawah formulir ini. 6. Lampirkan Foto copy KK, KTP, Atau Raport ART Jika ada perubahan

Umur 6-18 Tahun Ibu RT Status Anak

Hub
TGL Kate Blm/ Nama dan Alamat
No. Nama ART TGL Lahir Dg JK DSB No.NIK Tempat Lahir Sekolah NO. KKS KIS KIP
Meninggal gori Tdk NISN Hamil P.A A.C A.J Sekolah/ Faskes
KRT
Jenj Kls Sts
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1. 180718 PELINDUNG JAYA

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kategori Hub. Dgn KRT Kode JK Jenjang Pendidikan Kode Kelas Kode Kode Status Hamil Kondisi ART Bantuan Lain ART
1 = Bumil / Bufas 1 = Kepala ART 5 = Cucu 1 = Laki-laki 1 = SD/MI/SDLB/Paket A SD = 1 – 6 1 = Mau Mendaftar Sekolah 1 = Hamil AJ = Anak Jalanan KKS = Kartu Keluarga Sejahtera
2 = Balita 2 = Istri / Suami 6 = Orang Tua/ Mertua 2 = Perempuan 2 = SLTP/MTs/SMPLB/ Paket B SLTP = 7 – 9 2 = Tidak Mau Mendaftar 2 = Tidak Hamil CCT = Cacat KIS = Kartu Indonesia Sehat
3 = Apras 3 = Anak 7 = Famili Lainnya 3 = SMU Sederajat SLTA = 10 – 12 88 = Tidak Berlaku KRJ = Pekerja Anak KIP = Kartu Indonesia Pintar
4 = Anak SD 4 = Menantu 8 = Lainnya 88 = Tidak Berlaku
5 = Anak SMP
6 = Anak SMA Kode DSB (8)____________________________________________
7 = Mahasiswa PT 1 = Tidak Cacat 5 = Tuna Wicara 10 = Tuna Rungu & Wicara & Cacat Tubuh
8 = Lansia 2 = Tuna Daksa/ Cacat Tubuh 6 = Mantan Penderita Gangguan Jiwa 11 = Tuna Rungu & Wicara & Netra & Cacat Tubuh
9 = Non Kategori 3 = Tuna Netra/ Buta 7 = Tuna Rungu 12 = Tuna Netra & Cacat Tubuh
10 = Meninggal Dunia 4 = Cacat Mental Retardasi 8 = Cacat Fisik & Mental 13 = Tuna Netra & Rungu & Cacat Tubuh
11 = Disabilitas Berat 9 = Tuna Rungu & Wicara