PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PATEN NUNUKAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP

KECAMATAN SEMBAKUNG

EKINDI DEBAYA Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN MEI 2017

PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH SATUAN JUMLAH
1 Piroxicam 10mg 2000 Tablet 0
2 Piroxicam 5 mg 2000 Tablet 0
3 Vitamin C 50mg 2000 Tablet 500
4 Vitamin B12 2000 Tablet 2000
5 Vitamin B6 10mg 2000 Tablet 2000
6 Vitamin B Compleks 50mg 2000 Tablet 1000
7 Natrium Diklofenak 25mg 2000 Tablet 1000
8 Natrium Diklofenak 50mg 2000 Tablet 0
9 Ambroxol 30mg 2000 Tablet 2000
10 Miconazole salep 120 Tube 0
11 Ketoconazole salep 120 Tube 0
12 Gentamicin salep 120 Tube 0
13 Ibuprofen 400mg 2000 Tablet 0
14 Erlamycetin Tetes telinga 50 Botol 0
15 Fenol Glycerol Tetes Telinga 50 Botol 48
16 Plastik Obat (Kantong/Kresek) 1000 Lembar 0
17 Kertas Puyer 5000 Lembar 3000
18 Triheksifenidil 2 mg 500 Tablet 0
19 Antasida DOEN Syr 200 Botol 100
20 O2 Listrik 1 Buah 0
21 Betametasone salep 120 TUbe 0
22 Hydroccortisone salep 120 Tube 120
23 Heating set 2 Set 0
24 Ketorolac 30mg/ml 200 Ampul 0
25 Cyanocobalamine Injeksi 200 Ampul 100
26 Cefotaxime Injeksi 50 Vial 10
27 Ceftriaxone 1 gr injeksi 50 Vial 50
28 Tramadol Injeksi 200 Ampul 0
29 Mulsanol Syr 200 Botol 0
30 Glimepiride 5mg 500 Tablet 500
31 Asam Mefenamat 500mg Okt-2014 Tablet 2000
32 Papaverine Injeksi 100 Ampul 0
33 Antihemoroid Tablet 1000 Tablet 0
34 Ranitidine injeksi 100 Ampul 0
35 Ranitidine 150mg 2000 Tablet 1000
36 Acyclovir 400mg 1000 Tablet 0
37 Handscoon Non steril M 2000 Pcs 2000
38 Handscoon Steril M 2000 Pcs 200
39 Benodon injeksi 500 Ampul 0
40 Buscopan 500 Ampul 0
41 Bedak salycil 500 Pcs 83
42 Bioplacenton 50 Tube 0
43 Abbocath 22 G 150 Pcs 100
44 Abbocath 26 G 150 Pcs 0
45 Abbocath 22 G 150 Pcs 100
46 Allopurinol 100mg 1000 Tablet 1000
47 Amlodipine 5 mg 1000 Tablet 0
48 Amlodipine 10mg 1000 Tablet 0
49 Cefadroxil 500mg 1000 Tablet 500
50 Rivanol 100 Botol 0
51 Povidone Iodine 100 Botol 10
52 Ringer Lactat 100 Flabot 40
53 Tensimeter 5 Buah 0
54 Termometer 5 Buah 0
55 Tiang Infus 4 Buah 0
56 Stetoskop Dewasa 4 Buah 0
57 Stetoskop Anak 4 Buah 0
58 Sterilisator 1 Buah 0
59 Nerbeken 4 Buah 0
60 Bed/Springbed untuk pasien 5 Buah 0
61 Bed/Springbed untuk perawat 5 Buah 0
62 Kulkas 1 Buah 0
63 Lampu Sorot 6 Buah 0
64 Partus set 4 Buah 0
65 Pispot 4 Buah 0
66 Autoclave 4 Buah 0
67 Nebulizer 1 Buah 0
68 Mesin spedboat 85 1 Buah 0

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK Petugas GFK,

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (................................................) (...................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP. NIP.
77153

I 2017

PEMBERIAN
SATUAN
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tube
Tube
Tube
Tablet
Botol
Botol
Lembar
Lembar
Tablet
Botol
Buah
Tube
TUbe
Set
Ampul
Ampul
Vial
Vial
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Pcs
Pcs
Ampul
Ampul
Pcs
Tube
Pcs
Pcs
Pcs
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
 Botol
Botol
Flabot
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
UPATEN NUNUKAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG

NEKINDI DEBAYA Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN AGUSTUS 2017

STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Piroxicam 10mg 0 Tablet 5000 Tablet
2 Piroxicam 5 mg 0 Tablet 5000 Tablet
3 Vitamin C 50mg 0 Tablet 10000 Tablet
4 Natrium Diklofenak 25mg 900 Tablet 10000 Tablet
5 Natrium Diklofenak 50mg 0 Tablet 5000 Tablet
6 Vitamin A 200.000 IU 0 Tablet 500 Kapsul
7 Zeyco 0 Ampul 100 Pcs
8 Ranitidine injeksi 0 Ampul 100 Ampul
9 Erlamycetin Tetes telinga 0 Botol 50 Botol
10 Fenol Glycerol Tetes Telinga 0 Botol 100 Botol
11 Triheksifenidil 2 mg 0 Tablet 1000 Tablet
12 Antasida DOEN Syr 0 Botol 50 Botol
13 Mulsanol Syr 0 Botol 50 Botol
14 Bedak salycil 21 Pcs 20 Pcs
15 Amlodipine 5 mg 450 Tablet 5000 Tablet
16 Amlodipine 10mg 0 Tablet 5000 Tablet
17 Rivanol 0 Botol 10 Botol
18 Gentian Violet 0 Botol 48 Botol

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK Petugas GFK,

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (................................................)

(...................................)
NIP. 19850409 201403 1 002 NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
UPATEN NUNUKAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG

NEKINDI DEBAYA Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN SEPTEMBER 2017

STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Tabung O2 Besar 0 Tabung 2 Tabung
2 Tabung O2 Kecil 0 Tabung 2 Tabung
3 Paracetamol drop 0 Botol 40 Botol
4 Paracetamol Syr 0 Botol 40 Botol
5 Gentian Violet 0 Botol 20 Botol

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK Petugas GFK,

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (................................................)

(...................................)
NIP. 19850409 201403 1 002 NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN NOVEMBER 2017

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Vitamin K Injeksi 60
2 Cyanocobalamin Injeksi 200
3 Lidocaine Injeksi 100
4 Plester roll 10
5 Rantidine 150mg 2000
6 Bisturi 200
7 Natrium Dilofenak 25mg 2000
8 Natrium Dilofenak 50mg 2000
9 Amlodipine 5mg 2000
10 Paracetamol Syr 50
11 Paracetamol drop 56
12 Syringe 3 cc 100
13 Syiringe 2,5cc 100
14 Vitamin C 2000
15 Oralit 1000
16 Acyclovir salep 100
17 Ambroxol 30mg 2000
18 Ambroxol syr 100
19 Ketorolac Injeksi 100
20 Ranitidine Injeksi 100
21 Piroxicam 2000
22 Gentamicin Tetes Mata 100
23 Ichtiol 100
24 Cetirizine Tablet 1000
25 Bedak Salycil 100
26 Antasida Syr 100

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

AN NOVEMBER 2017

MINTAAN
SATUAN
Ampul
Ampul
Ampul
Pcs
Tablet
PCs
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Botol
Pcs
Pcs
Tablet
Sachet
Tube
Tablet
Botol
Ampul
Ampul
Tablet
Botol
Tube
Capsul
Pcs
Botol

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN FEBRUARI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Handscoon Non Steril 1000
2 Bisturi 200
3 Natrium Dilofenak 25mg 2000
4 Natrium Dilofenak 50mg 2000
5 Amlodipine 5mg 2000
6 Paracetamol Syr 200
7 Paracetamol drop 112
8 Diazepam Rectal 5 mg 20
9 Diazepam Rectal 10 mg 20
10 Vitamin C 2000
11 Oralit 1000
12 Ethyl Chloride Semprot 10
13 Ambroxol syr 100
14 Fenobarbital 30mg 1000
15 Ketoconazole 200mg 1000
16 Fenol Glyserol 100
17 Gentamicin Tetes Mata 100
18 Ichtiol 100
19 Cetirizine Capsul 1000
20 Fenobarbital Injeksi 30
21 Antasida Syr 150

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

LAN FEBRUARI 2018

MINTAAN
SATUAN
Pcs
PCs
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Botol
Pcs
Pcs
Tablet
Sachet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Botol
Botol
Tube
Capsul
Ampul
Botol

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN MEI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Tablet Fe 6000

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

BULAN MEI 2018

MINTAAN
SATUAN
Tablet

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT DAN ALKES BULAN MEI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 OAT Kat. 1 6
2 Antasida Syr 200
3 Fenol Gliserol TT 100
4 Bactigras 20
5 Simvastatin 10mg 2000
6 Triheksilphenidil 2000
7 Paracetamol Syr 200
8 Paracetamol drop 200
9 Chlorpromazine 2000
10 Ranitidine Injeksi 70
11 Papaverin Injeksi 20
12 Natrium Diklofenak 25mg 2000

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

BULAN MEI 2018

MINTAAN
SATUAN
Box
Botol
Botol
Pcs
Tablet
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Ampul
Ampul
Tablet

Atap, 30 Mei 2018

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN TABUNG OKSIGEN BULAN MEI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Tabung O2 Besar 2
2 Tabung O2 Sedang 5
3 Tabung O2 Kecil 7

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

AN MEI 2018

MINTAAN
SATUAN
Tabung
Tabung
Tabung

Atap, 30 Mei 2018

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN OBAT PROGRAM TB BULAN MEI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 OAT Kat. 1 6

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

LAN MEI 2018

MINTAAN
SATUAN
Box

Atap, 30 Mei 2018

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT BULAN JULI 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Natrium Diklofenak 50mg 3000
2 Methylprednisolon 4mg 3000
3 Methylprednisolon 8mg 3000
4 Allopurinol 100mg 1000
5 Skizonate Injeksi 20
6 Triheksiphenidil 2000
7 Carbamazepine 2000
8 Chlorpromazine 2000
9 Vitamin B Compleks 3000
10 Vitamin C 3000

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

N JULI 2018

MINTAAN
SATUAN
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Atap, 30 Juli 2018

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ATAP
KECAMATAN SEMBAKUNG
Jl. Mangkuraja Rt. II DesaAtapKec. Sembakung Kab. Nunukan Kaltim 77153

PERMINTAAN PANJAR OBAT BULAN AGUSTUS 2018

PERMINTAAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
JUMLAH
1 Risperidone 2mg 1000
2 Clozapin 25mg 1000
3 Haloperidol inj 5mg/ml 50
4 Diazepam 2mg 1000

Yang Meminta Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Puskesmas Kepala Dinkes II/ GFK

(drg. Adi Mulia Taufiq ) (............................................)

NIP. 19850409 201403 1 002 NIP.
NUKAN
AT ATAP

unukan Kaltim 77153

GUSTUS 2018

MINTAAN
SATUAN
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet

Atap, 2 Agustus 2018

Yang Menyerahkan
Petugas GFK,

(...................................)
NIP.