REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab Bab VII Bab VIII Bab IX
VI
1 Jenis-jenis pelayanan 1.1.1 7.1.4.EP
yang disediakan .EP1 3
termasuk jadual, dsb
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi 1.1.1. 5.1.6.EP3
kebutuhan dan E
harapan pengguna P
(hasil survey, smd, 4
mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd 1.1.2 5.2.2.EP1,EP2.EP
identifkasi kebutuhan .EP3. 3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3
.EP3
5 Bukti pelaksanaan 1.1.3
perbaikan mutu dan .EP3
kinerja
6 Bukti pelaksanaan 1.1.5
monitoring thd .EP1.
pelayanan/upaya EP3,
puskesmas dan 1.2.2
hasilnya .EP2
1.2.5
.EP5
7 Hasil evaluasi thd 1.2.3
kemudahan akses .EP1,
EP2
8 Bukti pelaksanaan 1.2.3
kegiatan sesuai jadual .EP3
1.2.4
.EP3
9 Bukti pelaksanaan 1.2.3
komunikasi dengan .EP5
masyarakat
10 Hasil kajian masalah 1.2.5
spesifik/masalah .EP3,
potensial dan EP4
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd 1.2.5
pemberian informasi .EP6
12 Bukti perbaikan alur 1.2.5
kerja pelayanan/upaya .EP7
13 Bukti evaluasi dan 1.2.6
tindak lanjut thd .EP2,
keluhan/umpan balik EP3,
EP4
14 Monitoring dan 1.3.1 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,
Penilaian .EP2, 2.3.7.EP2 EP2,EP3,E
kinerjapuskesmas/prog EP3 P4,EP5
ram/upaya puskemas
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sector
15 Bukti analisis kinerja 1.3.2 4.3.1.EP1, 6.1.2
dan tindak lanjut .EP4, EP2,EP3,E .EP5
berupa perbaikan EP5 P4,EP5 6.1.3
kinerja dengan .EP1,
partisipasi lintas EP2,
program dan lintas EP3,
sector (dlm bentuk EP4
saran inovatif)
16 Bukti adanya survey 6.1.4
untuk memperoleh .EP1
masukan dari
masyarakat /sasaran
untuk saran perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4
 pertemuan dengan .EP3
tokoh masyarakat, lsm
dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya peran 6.1.4
serta masyarakat .EP4
dalam perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
19 Bukti pertemuan 6.1.2
pembahasan kinerja .EP1
program dan upaya 6.1.3
perbaikan .EP1,
EP2
20 Bukti sosialisasi hasil 6.1.5
perbaikan kinerja .EP6
kepada lintas program
dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan 1.3.2
kajibanding dan tindak .EP4,
lanjut kaji banding EP5
22 Bukti monitoring 2.1.4.EP3,E
pemeliharaan sarana P4,EP5
dan tindak lanjutnya
23 Daftar inventaris 2.1.5.EP1
peralatan dan 2.6.1.EP2
pelaporannya 2.6.1.EP10
24 Bukti pelaksanaan 2.1.5.EP2
pemeliharaan 2.6.1.EP3,E
peralatan P4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan 2.6.1.EP6,E
program kebersihan P7
lingkungan
26 Bukti pemeliharaan 2.6.1.EP8
kendaraan roda empat
 dan roda dua
27 Bukti monitoring 2.1.5.EP4,E
peralatan dan bukti P5,EP6,EP7
kalibrasi
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan 2.2.2.EP1
evaluasi kebutuhan 2.2.2.EP3
tenaga
31 Surat ijin tenaga 2.2.2.EP5
kesehatan
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,EP2,EP
tugas, analisis, dan 3,EP4
tindak lanjut
34 Evaluasi kinerja 5.3.2.EP1,EP2,EP
karyawan berdasarkan 3,EP4
pelaksanaan uraian
tugas, analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi struktur 2.3.3.EP1
organisasi
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP
4
37 Hasil analisis 5.1.1.EP2,EP3
kompetensi pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pengembangan
pegawai
39 Bukti pelaksanaan 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pengembangan
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan 5.1.2.EP3,EP4
kegiatan orientasi
 karyawan baru,
evaluasi dan tindak
lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil 2.3.4.EP6
sesudah mengikuti
pelatihan
42 Bukti pelaksanaan 2.3.5.EP2
program orientasi
43 Bukti tinjauan thd tata 2.3.6.EP3
nilai dan tujuan
44 Bukti pelaksanaan 2.3.12.EP4,
komunikasi internal EP5
dan tindak lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
pelaksanaan lokakarya
mini
46 Identifikasi peran lintas 5.4.1.EP1
sector dan lintas
program
47 Pelaksanaan 5.4.2.EP2
komunikasi lintas
sector dan lintas
program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
koordinasi/komunikasi
lintas program dan
lintas sector, dan
tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran 2.3.10.EP4
lintas sektor
50 Hasil analisis risiko dan 2.3.13.EP1, 5.1.5.EP1,EP2,EP 8.5.1.EP
tindak lanjut risiko dan EP2,EP3 3,EP4,EP6 1
dampak terhadap
lingkungan
51 Laporan kejadian tidak 5.1.5.EP5
 diharapkan/risiko
52 Bukti audit keuangan, 2.3.16.EP5
hasil dan tindak lanjut
53 Hasil evaluasi thd 2.3.17.EP5
pengelolaan data dan
informasi dan tindak
lanjutnya
54 Kontrak pihak ketiga, 2.5.2.EP1,E
monitoring dan tindak P2,EP3
lanjutnya
55 Komitmen bersama 3.1.1.EP5
peningkatan mutu,
kinerja, dan
keselamatan
56 Bukti pelaksanaan 3.1.2.EP2
perbaikan mutu dan 3.1.6.EP1,
kinerja (koreksi, EP2,EP3,E
tindakan korektif, P4,EP5
tindakan preventif)
57 Notulen rapat adanya 3.1.3.EP3
inovasi perbaikan mutu
dan kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan 3.1.2.EP3,
manajemen,hasil, dan EP4
tindak lanjutnya
59 Pelaksanaan audit 3.1.4.EP2,
internal, hasil, EP3,EP4,E
rekomendasi, dan P%
tindak lanjut
60 Bukti pelaksanaan 3.1.7
kajibanding, analisis,
hasil, dan tindak lanjut
61 Komunikasi dengan 4.1.1.EP1, 5.1.3.EP2
kelompok sasaran EP2
62 Hasil identifikasi 4.1.1.EP2
kebutuhan kelompok
sasaran

63 Perbaikan 4.1.2.EP4,
program/upaya EP5
puskesmas berdasar
hasil analisis
kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh 5.1.4.EP1,EP3
atasan
65 Bukti pelaksanaan 4.1.3.EP3, 5.1.4.EP7
komunikasi EP5
(koordinasi) dengan
tokoh masyarakat,
lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik
untuk membahas
peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil
pelaksanaan
perbaikan),evaluasi
dan tindak lanjutnya
66 Sosialisasi ttg jadual 4.2.1.EP3, 5.2.2.EP5
kegiatan program EP5
4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi
ttg program
68 Bukti pelaksanaan 4.2.1.EP3
kegiatan sesuai jadual
69 Bukti monitoring dan 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,EP3,EP
valuasi dan tindak 4.2.1.EP5 6
lanjut pelaksanaan 4.2.2.EP4, 5.5.2.EP1,EP2,EP
kegiatan program EP5 3,EP4,
(termasuk analisis thd 4.2.3.EP1, 5.5.3.EP1,
 masalah, hambatan EP2,EP3 EP2,EP3
pelaksanaan 5.6.2.EP1,EP2,EP
program/upaya, 3,EP4,EP5
perubahan regulasi, 5.6.3.EP1,EP2,EP
dsb) 3
70 Evaluasi thd prosedur 5.5.2. EP5
dan kegiatan
monitoring dan tindak
lanjutnya
71 Evaluasi thd akses 4.2.3.EP4,
masyarakat thd EP5
program dan tindak
lanjutnya
72 Evaluasi thd metoda 4.2.3.EP2
dan tehnologi dalm
penyelenggaraan
program/upaya
73 Hasil identifikasi peran 5.4.1.EP1
lintas sektor
74 Bukti pengendalian 5.5.1.EP4
dokumen dan rekaman
75 Bukti adanya kegiatan 6.1.1
penggalangan .EP1
komitmen dan bukti 6.1.2
komitmen .EP3
76 Bukti peran serta lintas 6.1.1
sector, lintas program .EP6
dalam perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan program
77 Bukti pelaksanaan 6.1.8
program PONED .EP4
78 Bukti monitoring dan 6.1.8
evaluasi program .EP5
PONED
79 Daftar rujukan PONED 6.1.8
 .EP9
80 Bukti pelaksanaan 6.1.9
program .EP4
penanggunlangan
HIV/AIDS (laporan
kerja tim
penanggulangan
HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan tindak 6.1.9
lanjut terhadap .EP5
program
penanggulangan
HIV/AIDS
82 Bukti pelaksanaan 6.1.1
program DOTS 0
EP2
83 Bukti monitoring dan 6.1.1
evaluasi pelaksanaan 0.EP
program DOTS dan 5,EP
tindak lanjutnya 6
84 Hasil identifkasi 7.1.1.EP
kebutuhan/kepuasan 5,EP6
pasien, analisis dan
tindak lanjut
85 Bukti penyampaian 7.1.3.EP
informasi hak dan 1,EP3
kewajiban pasien
kepada pasien
86 Bukti evaluasi thd 7.10.2.E
pemberian informasi P3
kepada pasien dan
tindak lanjutnya
87 Bukti kerjasama 7.1.4.EP
rujukan 4
88 Bukti pelaksanaan 7.5.4.EP
rujukan kritis yang 1,EP2
 dimonitor oleh staf
yang kompeten
89 Bukti umpan balik 7.10.1.E
rujukan P4
90 Bukti pelatihan 7.2.3.EP
kegawat daruratan 2,EP4
91 Monitoring dan 7.4.1.EP
evaluasi terhadap 4,EP5
pelaksanaan prosedur
pelayanan klinis,
analisis dan tindak
lanjut
92 Bukti pelaksanaan 7.4.4.EP
informed consent 3,EP4
93 Monitoring dan 7.4.4.EP
evaluasi thd 5
pelaksanaan informed
consent
94 Hasil identifikasi 7.1.5.EP
hambatan Bahasa, 1
budaya, kebiasaan, dan
kendala fisik
95 Bukti analisis dan 7.1.5.EP
tindak lanjut untuk 2
mengatasi kendala
fisik, budaya, Bahasa
dsb
96 Hasil monitoring dan 7.6.4
evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak
lanjut
97 Hasil identifikasi 7.6.5.EP
keluhan pasien dan 1,
tindak lanjutnya EP3,EP4
98 Bukti monitoring dan 8.1.5.EP
evaluasi ketersedian 4
 reagen dalam
pelayanan lab dan
tindak lanjutnya
99 Bukti pelaksanaan 8.1.7
kalibrasi dan validasi EP2,EP3
peralatan lab
100 Upaya perbaikan jika 8.1.7.EP
ada hasil lab yang 4
menyimpang
101 Bukti pelaksanaan PMI 8.1.7.EP
dan PME 7
102 Bukti program 8.1.8.EP
pelaksanaan 1,EP5
manajemen risiko lab,
analisis dan tindak
lanjut
103 Bukti pelaporan 8.1.8.EP
insidens laboratorium 3
104 Bukti pelaksanaan 8.1.8.EP
program orientasi 6
105 Bukti pelaksanaan 8.1.8.EP
pelatihan prosedur 7
baru, bahan
berbahaya, alat baru
106 Bukti pelaksanaan 8.2.2.EP
pengawasan obat oleh 6
Dinas Kesehatan
107 Pelaporan kejadian 8.2.2.EP
kesalahan pemberian 4
obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan
tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan 8.2.3.EP
pemberian informasi 1
obat pada pasien
109 Bukti pemberian 8.2.3.EP
 pelabelan pada obat 4
yang diberikan pada
pasien
110 Bukti pelaporan efek 8.2.4.EP
samping obat, KTD, 1, EP2,
kesalahan pemberian EP3, EP4
obat dan tindak
lanjutnya
111 Bukti monitoring 8.2.6.EP
ketersediaan obat 3
emergensi
112 Bukti pelaksanaan 8.3.2.EP
program pengamanan 1
thd risiko radiasi
113 Bukti pelaksanaan 8.3.2.EP
orientasi ttg prosedur 6,EP7
dan praktik
keselamatan petugas
radiologi, prosedur
baru, bahan berbahaya
114 Monitoring ketepatan 8.3.4.EP
waktu penyampaian 2
hasil radiologi
115 Daftar inventaris 8.3.5.EP
pealatan radiologi 2,
116 Bukti pelaksanaan 8.3.5.EP
inspeksi dan testing 3
peralatan radiologi
117 Bukti monitorin, 8.3.5.EP
pemeliharaan, dan 4.EP5
tindak lanjut peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan kalibrasi 8.3.5.EP
peralatan radiologi 3
119 Pelabelan perbekalan 8.3.6.EP
radiologi 5
120 Hasil montoring 8.3.7.EP
pelaksanaan prosedur 3
pemeriksaan radiologi
121 Bukti pelaksanaan 8.3.7.EP
program mutu 5
radiologi 8.3.8.EP
1,EP2,EP
3,EP4,EP
5
122 Bukti monitoring 8.3.7.EP
kinerja pelayanan 6
radiologi
123 Kelengkapan isi rekam 8.4.4.EP
medis 1
124 Bukti pelaksanaan 8.4.4.EP
monitoring 2
kelengkapan isi rekam
medis
125 Jadual dan bukti 8.5.1.EP
pelaksanaan 2
pemeliharaan system
utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 8.5.1.EP
penanggulangan 3
kebakaran
127 Bukti jadual dan 8.5.1.EP
pelaksanaan program 4,EP5
pemeliharaan dan 8.6.2.EP
perbaikan peralatan 1,EP2,EP
klinis 3
128 Bukti pelaksanaan 8.6.2.EP
perbaikan 4
alat/penggantian alat
rusak
129 Bukti pelaksanaan 8.5.2.EP
 pengendalaian bahan 1,EP2,EP
berbahaya dan limbah 3
berbahaya
130 Bukti pelaksanaan 8.5.3.EP
program pemeliharaan 3,
lingkungan puskesmas
(termasuk
pendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring 8.5.3.EP
pelaksanaan program 4
pemeliharaan
lingkungan
132 Bukti pelaksanaan 8.7.1.EP
penilaian dan evaluasi 1,EP2,EP
kompetensai tenaga 3
klinis
133 Bukti evaluasi kinerja 8.7.2.EP
tenaga klinis, analisis, 1,EP2,EP
dan tindak lanjut 3
134 Bukti peningkatan 8.7.3.EP
kompetensi tenaga 4
klinis
135 Bukti pemberian 8.7.4.EP
kewenangan khusus 2,EP3
jika tenaga kesehatan
yang berwenang tidak
tersedia, evaluasi, dan
tindak lanjutnya
136 Bukti pengumpulan 9.1.1.EP3
data kinerja/mutu 9.3.3.EP1,
klinis, analisis, dan EP2,EP3
pelaporan 9.4.2.EP1,
EP2
137 Bukti pelaksanaan 9.1.1.EP4
monitoring dan
evaluasi kinerja/mutu
 klinis, dan tindak
lanjutnya
138 Dokumentasi 9.1.1.EP5
pelaporan
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan 9.1.1.EP7
tindak lanjut KTD,KPC,
dan KNC
141 Bukti Identifikasi risiko 9.1.1.EP8,
pelayanan klinis, EP9,EP10
analisis, dan tindak
lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
142 Hasil evaluasi perilaku 9.1.2.EP1,
tenaga klinis, analisis, EP3
dan tindak lanjut
143 Bukti sosialisasi budaya 9.1.2.EP2
mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi dan
tindak lanjut
144 Bukti ada rencana 9.4.2.EP5
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
145 Bukti pelaksanaan 9.1.3.EP2
program peningkatan 9.4.2.EP6
mutu klinis dan
keselamatan pasien
146 Bukti evaluasi dan 9.1.3.EP3
tindak lanjut thd 9.4.2.EP8
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
147 Bukti pelaksanaan 9.2.1.EP2
sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan
pasien
148 Bukti keterlibatan 9.2.1.EP4,
tenaga klinis dalam EP5,EP6,E
program peningkatan P7
mutu (mulai dari
penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi)
149 Bukti monitoring 9.2.2.EP1
pelaksanaan SPO klinis
150 Bukti dokumentasi 9.4.3.
pelaksanaan kegiatan
program mutu dan
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses 9.4.4.EP2
dan hasil kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
152 Bukti evaluasi thd 9.4.4.EP3
pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
153 Bukti pelaporan 9.4.4.EP4
kegiatan dan hasil
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota