PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 DesaDadahup
Kec.DadahupKab. Kapuas Kalimantan Tengah 73593
Website www.pkmdadahup.blogspot.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: /TU-3/PKM-DD/800/08.2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 31 Tahun 2017 Tentang Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap
Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

KEPADA
1. Nama : Ahmad Syamsul Hidayanto,S.Kep.,Ns
Pangkat/Gol : Kontrak Daerah
NIP : -
Jabatan : Perawat

2. Nama : Yuanda Harditama,Amd.Kep

Pangkat/Gol : Kontrak Daerah
NIP : -
Jabatan : Perawat

UNTUK
1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka :
Kegiatan Distribusi Pemberian Vitamin A di Posyandu Sumber Maklur
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 23 Agustus 2017
Tanggal kembali : 23 Agustus 2017
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di : Dadahup
PadaTanggal : 22 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Dadahup

Kecamatan Dadahup

MUHAMMAD SUBEHAN,S.Kep
NIP. 19690318 199003 1 005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar Pelaksanaan
2. Nama yang melaksanakan
3. Pangkat
4. Jabatan
5. Maksud Perjalanan Dinas
6. Lokasi Tujuan
7. Tanggal perjalanan Dinas
8. Hasil perjalanan dinas
9. Saran
: ST.No /TU-3 / PKM-DD /800 / 08.2017
:
Ahmad Syamsul Hidayanto,S.Kep.,Ns dan Yuanda
: Harditama,Amd.Kep
: Kontrak Daerah/Kontrak Daerah
Perawat /Perawat
Melaksanakan Kegiatan Distribusi Vitamin A di Posyandu
:
Desa Sumber Makmur
:
Desa Sumber Makmur
:
23 Agustus 2017
a. Jumlah Balita yang mendapatkan Vitamin A berjumlah 4
orang ,diantaranya Balita Umur 4 tahun jumlah 2 orang,
Umur 1,5 tahun satu orang dan 2 tahun 1 orang.
b. Kegiatan yang dilakukan Memberikan penyuluhan tentang
pengertian dan manfaat dari pemberian kapsul Vitamin A
serta menjelaskan macam-macam Vitamin A yang terdiri
dari dua macam yaitu kapsul bewarna merah untuk usia 12-
: 59 bulan dan kapsul bewarna biru untuk bayi usia 6-11
bulan,kemudian di lanjutkan dengan pemberian kapsul
Vitamin A.
Agar pelaksanaan kegiatan distribusi Vitamin A dapat berjalan
dengan baik di butuhkan kerjasama antar masyarakat atau
orang tua agar program yang dilakukan dapat berjalan dengan
lancar serta memberikan penjelasan atau sosialisasi tentang
manfaat dan kerugian apabila anak tidak mendapatkan Vitamin
A.
Dadahup, 24 Agustus 2017
Yang melapor
1. Ahmad Syamsul Hidayanto,S.Kep.,Ns :
Kontrak Daerah
2. Yuanda Harditama,Amd.Kep :
Kontrak Daerah
Lampiran x I
Peraturan Bupati Kapuas
Nomor : 31 Tahun 2017
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan PTT dalam lingkungan
Pemkab Kapuas
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Syamsul Hidayanto,S.Kep.,Ns
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Nomor : /TU-3 / PKM-DD /800 / 08.2017
Tanggal : 22 Agustus 2017
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Uang Harian Kegiatan Distribusi Vitamin A di Rp.102.500,-
Posyandu Desa Sumber Makmur

JUMLAH Rp.102.500,-
Terbilang////Seratus Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ///

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatasbenar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dadahup,24 Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala UPT Puskesmas Dadahup Pelaksana SPPD

MUHAMMAD SUBEHAN,S.Kep AHMAD SYAMSUL HIDAYANTO,S.Kep.,Ns

NIP.19690318 199003 1 005 Kontrak Daerah

Lampiran x I
Peraturan Bupati Kapuas
Nomor : 31 Tahun 2017
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan PTT dalam lingkungan
Pemkab Kapuas
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuanda Harditama, Amd.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Nomor : TU-3 / PKM-DD /800 / 08.2017
Tanggal : 22 Agustus 2017
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Uang Harian Kegiatan Distribusi Vitamin A di Rp.102.500,-
Posyandu Desa Sumber Makmur

JUMLAH Rp.102.500,-
Terbilang//// Seratus Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ///

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dadahup, 24 Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala UPT Puskesmas Dadahup Pelaksana SPPD

MUHAMMAD SUBEHAN,S.Kep YUANDA HARDITAMA, Amd.Kep

NIP.19690318 199003 1 005 Kontrak Daerah