PENANGANAN GINGIVITIS PLAK

MIKROBIAL
: 445/ /
No. Dokumen
437.52.21/2016
SPO No. Revisi PUSKESMAS
Tanggal Terbit BALONGPANGGANG
Halaman : 1/1

PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

1. Pengertian • Gingivitis (peradangan gingiva) akibat plak adalah inflamasi gingiva

tanpa disertai kehilangan perlekatan.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan langkah – langkah dalam
menangani gingivitis akibat plak mikrobial
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Balongpanggang No. Dokumen : 445/ /
437.52.21/2016
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Kedokteran Gigi pada Pelayanan Primer, Edisi
1, 2013
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memakai alat pelindung diri (masker dan sarung tangan)
3. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral
4. Petugas melakukan scalling (pembersihan gigi dari plak dan
kalkulus supra dan sub gingiva)
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan alat dan
bahan

Petugas memakai alat pelindung

diri (masker dan sarung tangan)

Petugas melakukan pemeriksaan

ekstra oral dan intra oral

Petugas melakukan scalling

7. Unit terkait Poli Gigi

Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

tanggal
 PENANGANAN GINGIVITIS PLAK
MIKROBIAL
: 445/ /
No. Dokumen
437.52.21/2016
DaftarNo. Revisi
Tilik Tanggal Terbit
PUSKESMAS
Halaman : 1/2 BALONGPANGGANG
 PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

Unit : BALAI PENGOBATAN GIGI

Nama Petugas : drg. ERNA TRISNAWATI
Tanggal Pelaksana : …………………………………..
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?

2 Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri (masker

dan sarung tangan)?
3 Apakah petugas memeriksa kondisi ekstra oral dan intra
oral pasien?
4 Apakah petugas melakukan scalling (pembersihan gigi dari
plak dan kalkulus supra dan sub gingiva)?

Compilance Rate : …………………%

Ketr Skoring :
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %
∑ Ya + Tidak

Compliance rate (CR) = x 100 %

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015)

Auditor Auditee

(_______________) (_______________)