Langsa, 26 April 2013

Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Puskesmas Langsa Timur
Perihal : Permohonan izin di -
testing Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu, agar sudi kiranya memberikan saya izin
testing Calon Peserta Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
2. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
3. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
4. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin testing ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1
 Langsa, 2016
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan izin Kota Langsa
testing di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan saya
izin testing Calon Peserta Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur
2. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
4. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
5. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin testing ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1 001
 Langsa,
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Walikota Langsa
Perihal : Permohonan izin C/q : Kepala BKPP
Testing Kota Langsa
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan saya
izin testing Calon Peserta Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Surat izin dari atasan langsung
2. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
4. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
5. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin testing ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1 001
 Langsa,
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Puskesmas Langsa Timur
Perihal : Permohonan izin di -
Kuliah Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu, agar sudi kiranya memberikan saya izin
kuliah pada Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, turut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
2. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
3. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
4. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin testing ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1
 Langsa, 2016
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan izin Kota Langsa
Kuliah di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan saya
izin kuliah pada Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
6. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur
7. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
8. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
9. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
10. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin kuliah ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1 001
 Langsa,
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Walikota Langsa
Perihal : Permohonan izin C/q : Kepala
Kuliah Kota Langsa
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYED HADY, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Staff Puskesmas Langsa Timur
Unit Kerja : Puskesmas Langsa Timur
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan saya
izin kuliah pada Program Studi Ners di STIKes Cut Nyak Dhien Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Surat izin dari atasan langsung
2. Fotocopy SK CPNS sebanyak 2 (Dua) Lembar yang telah di legalisir
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar yang telah di legalisir
4. DP-3 2 (dua) tahun terakhir yang telah di legalisir
5. Brosur Pendidikan dari STIKes Cut Nyak Dhien Langsa
Demikian Surat Permohonan izin kuliah ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.
Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SAYED HADY, SKep

NIP. 19770505 200504 1 001