SISTEM PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

“ASURANSI KESEHATAN”

OLEH:
NI KADEK NIA SARIASIH (P07120016046)
NI MADE DWI CAHYANI (P07120016052)
NI KADEK SRI SURYANI (P07120016055)

KELAS 3.2
DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 208
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat-Nya, kami yang masih dalam tahapan belajar ini dapat
menyelesaikan makalah mata kuliah sistem pelayanan kesehatan primer.
Dalam makalah ini kami menjelaskan mengenai penjelasan secara singkat
tentang “Asuransi Kesehatan”. Adapuan tujuan utama kami menulis makalah ini
adalah untuk memenuhi tugas kuliah dari dosen pembimbing kami.
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab
itu, diharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempurnaan makalah kami ini
untuk ke depannya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir.

Denpasar, 7 September 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................1

1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................2

1.4 Manfaat Penulisan..........................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Asuransi Kesehatan..........................................................................3

2.2 Manfaat Asuransi Kesehatan..........................................................................4

2.3 Keuntungan dan Kerugian Menggunakan Asuransi Kesehatan....................6

2.4 Prinsip Asuransi Kesehatan............................................................................6

2.5 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan........................................................11

BAB III PENUTUP

3.1 Simpulan.......................................................................................................16

3.2 Saran.............................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................17

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa ini, pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu
dan dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat
pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan
kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model
yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara
masing-masing.
Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem
pelayanan kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan dan
proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian
masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik
pemerintah.Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko
(sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi
memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa
mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti
rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan
tertanggung).
Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan
merupakan salah satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan
perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan
kesehatan yang mahal.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa definisi asuransi kesehatan?
1.2.2 Apakah manfaat asuransi kesehatan?
1.2.3 Apakah keuntungan dan krugian memiliki asuransi kesehatan?
1.2.4 Apakah prinsip asuransi kesehatan?
1.2.5 Apakah contoh penerapan asuransi kesehatan?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

1
 1.3.1 Mengetahui definisi asuransi kesehatan
1.3.2 Mengetahui manfaat asuransi kesehatan
1.3.3 Mengetahui keuntungan dan kerugian memiliki asuransi kesehatan
1.3.4 Mengetahui prinsip asuransi kesehatan
1.3.5 Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan

1.4 Manfaat Penulisan

Setelah mempelajari dan membahas makalah ini maka diharapkan dapat
emberikan pengetahuan kepada mahasiswa tentang mata kuliah Keperawatan
Primer khususnya Asuransi Kesehatan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Asuransi Kesehatan

Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin
dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).

2
 Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi
oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung atau
pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan manfaat yang
besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi
tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar
ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi,
yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

3
 Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi
sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

2.2 Manfaat Asuransi Kesehatan

Adapun manfaat dari asuransi kesehatan adalah sebagai berikut :
 Tabungan kesehatan
Asuransi kesehatan dapat menjadi tabungan kesehatan, melalui
pembayaran premi yang di lakukan dalam suatu periode akan sangat
bermanfaat buat pemilik asuransi kelak ketika hal-hal yang tidak diinginkan
menimpa. Tidak semua orang dapat menabung, kebanyakan tabungan akan
habis untuk keperluan yang tidak penting, alhasil kebutuhan pokok seperti
kesehatan terlupakan. Namun dengan membayar premi asuransi kesehatan,
seperti halnya dipaksa untuk menabung secara teratur dan displin karena
pemilik asuransi diwajibkan membayar premi tersebut.
 Meringankan beban
Kebutuhan pokok manusia tidak hanya kesehatan saja, masih banyak
lagi kebutuhan-kebutuhan pokok lainnya, ada baiknya jika kita sedikit demi
sedikit mengurangi beban hidup, dan salah satu caranya adalah dengan
mengikuti program asuransi kesehatan. Jika dimasa yang akan datang anda
mengalami musibah, maka anda tidak perlu khawatir dengan biaya yang
diperlukan, sehingga anda dapat menggunakan dana yang anda miliki untuk
keperluan lainnya yang tidak kalah penting.
 Hidup yang nyaman dan tentram
Setiap orang yang sayang dengan dirinya, dengan istri/suaminya, dengan
anak-anak dan keluarga yang dimiliki, sekuat tenaga kita berkeinginan
melindungi mereka yang kita sayang, apalagi hidup ini terasa penuh dengan
ancaman yang membuat kita selalu waspada. Namun begitu, untungnya ada
asuransi kesehatan, dengan asuransi kesehatan setidaknya kita dapat
menjamin bahwa perawatan dan pengobatan yang maksimal dapat diberikan
oleh orang-orang yang kita sayangi, dengan begitu rasa khawatir dapat
berkurang, hidup terasa lebih nyaman dan tentram.
 Kegunaan Asuransi Kesehatan Sebagai Tanggungan / Jaminan

4
 1. Menunjang ketersediaan untuk semua keperluan biaya dokter, obat-
obatan, rawat inap, s/d tindakan operasi. Dengan cara umum, type
perawatan atau program yang ada yaitu manfaat untuk rawat jalan
(outpatient), kegunaan rawat inap (inpatient)
2. Fungsi rawat inap (inpatient) yang bisa di nikmati oleh peserta asuransi
kesehatan mencakup biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya untuk
melahirkan, biaya yang darurat (emergency service). Mengenai faedah
perawatan gigi terbagi dalam pencegahan, perawatan gigi dasar,
perawatan gigi kompleks, serta pemasangan gigi palsu.
3. Kegunaan rawat jalan (outpatient) mencakup beban konsultasi dokter
umum atau spesialis, obat memakai resep, biaya atas tindakan
pencegahan, dan biaya alat-alat bantu yang disarankan oleh dokter. Ada
batas maksimum pemakaian dana tiap-tiap tahunnya dalam manfaat
rawat jalan.

2.3 Keuntungan dan Kerugian Menggunakan Asuransi Kesehatan

2.3.1 Keuntungan Asuransi Kesehatan
1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh
seluruh warga Indonesia.
2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,
obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.
3. Memindahkan Resiko seseorang ataupun perusahaan dapat memindahkan
resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar premi yang relatif
kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.
4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk
membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka
yang kurang disiplin.
5. Mampu memberikan dana dengan segera.
2.3.2 Kerugian Asuransi Kesehatan
1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi kesehatan

5
 2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak dapat
diminta atau ditarik kembali.
3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas.

2.4 Prinsip Asuransi Kesehatan

2.4.1 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam
menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan dengan
kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat Gaji,
Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti
peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang
sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang
lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti,
aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas

6
 Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan
secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya
merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya bagi
kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk
kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.
Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty
dan asymetric knowledge.
a. uncertainly
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya
memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh
kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi
b. asymetris knowleadge
Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan informasi
atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan
kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang
perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu timbulnya moral hazard
dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang
sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan oleh tenaga
kesehatan.

7
 Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,
asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan kesehatan
tidak mengalami pembengkakan.
BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan
Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan aplikasi
INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).
INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang
dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Manfaat implementasi INA CBG’s dalam Jaminan Kesehatan Nasional JKN)
adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS juga
dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard akibat dari
asymetric knowledge.

Tabel 2.1 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES
Perbedaan Tanggung Jawab Cakupan Layanan
JKN dilaporkan langsung kepada cakupan layanan kesehatan
Presiden untuk seluruh masyarakat
Indonesia
ASKES dipertanggungjawabkan Askes hanya menjamin
kepada Kementerian BUMN kesehatan PNS, pensiunan,
TNI/POLRI, dan veteran
pejuang perintis kemerdekaan.

Tabel 2.2 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN

Pelayanan Perbedaan ASKES JKN

8
 Fasilitas  Praktik dokter  Puskesmas
kesehatan  Praktik dokter  Praktik dokter
 Praktik dokter gigi
gigi
 Klinik pratama atau yang
 Puskesmas
setara
 RS kelas D Pratama atau
yang setara
 Beserta Jejaring
Cakupan  Promotif  Promotif
pelayanan  Preventif  Preventif
 Kuratif  Kuratif
 Rehabilitatif  Rehabilitatif
 Pelayanan darah
Program  Prolanis  Prolanis
Pelayanan
promotif  Pap Smear  Penyuluhan Kesehatan
kesehatan  Skrining Riwayat
preventif Perorangan
tingkat Kesehatan (DM,  Pelayanan KB
pertama  Pelayanan Imunisasi
HT, Jantung,
 Skrining Kesehatan
ginjal)
(DM,HT, kanker leher
 Senam Sehat
rahim, kanker payudara,
penyakit lain ditetapkan
menteri)
Pelayanan Tidak ada • Kompensasi:
di daerah mekanisme • Penggantian uang tunai
tidak ada kompensasi • Pengiriman tenaga
faskes kesehatan
• Penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu
Pelayanan Cakupan  Rawat jalan  Rawat jalan
kesehatan pelayanan  Rawat inap  Rawat inap
 Pelayanan  Pelayanan Kedokteran
rujukan
Kedokteran Forensik
 Pelayanan Jenazah
Forensik
Sistem  Paket per hari Indonesian Casemix
pembayaran rawat Groups (INA CBG’s)
 Fee For
Service

9
Lain-lain persalinan  Dijamin sd  Tidak ada batasan
persalinan anak penjaminan persalinan
 Pelayanan di RS atau
nke 2
 Pelayanan di RS Puskesmas atau BPM, tidak
atau Puskesmas. ada klaim perorangan,
 Pelayanan di
Faskes yang mengajukan
bidan paktek klaim ke BPJS Kesehatan
mandiri klaim
perorangan
ambulan Tidak dijamin Dijamin untuk
rujukan antar
Faskes

2.5 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan

2.5.1 Asuransi Sosial
SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) adalah suatu tata cara
penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara
jaminan sosial. Salah satu bagiannya adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan
ini, diharapkan dapat menumbuhkan sikap kepedulian social dimasyarakat.
Dimana yang kaya membayarkan iuran sendiri dan yang miskin
dibayarkan oleh pemerintah. BPJS Kesehatan sendiri merupakan pengalihan
dari Askes bagi para Pegawai Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek
Kesehatan yang melayani para karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah
Indonesia. Jadi dapat dikatakan bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat
menyeluruh, tidak seperti Askes dan Jamsostek yang hanya fokus pada satu
elemen masyarakat saja.
a. Iuran Jaminan Kesehatan
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan
secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal 16 No. 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan.
1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

10
 2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.
3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,
yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi
dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus
memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan
Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan
untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas
kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang
memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.
c. Panduan Pelayanan Kesehatan
1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.
2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

11
3) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS
Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
4) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali dalam
keadaan tertentu yaitu berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau dalam keadaan
kedaruratan medis.
5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku
untuk mendapatkan pelayanan.
6) Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib
membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
7) Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan
penggunaannya.
8) Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan
baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja sama yang
telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti
pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan
Peserta atau anggota keluarganya.
9) Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS
Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan
kesehatan.
10) Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta
dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk
memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif
/menyeluruh yang terdiri dari:
a. Pelayanan kesehatan pertama,
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

12
 c. Pelayanan persalinan
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan
f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat.

2.5.2 Asuransi Komersil

PRU Hospital Care atau Prudential Indonesia memberikan pelayanan
asuransi di berbagai bidang, salah satu bidang pelayanan yang diberikan
adalah asuransi kesehatan. PRU Hospital Care adalah produk asuransi
kesehatan oleh perusahaan Prudential Indonesia yang secara khusus
ditujukan untuk rawat inap Rumah Sakit atau terpaksa harus
menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit), Operasi bedah, maupun
kecelakaan.
a. Keunggulan:
1. Persyaratan mudah
2. Dapat memilih sendiri manfaat yang diinginkan peserta sesuai
kebutuhan
3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh dunia
4. Diskon keluarga
5. Kemudahan pengajuan klaim
6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai / kartu kredit
b. Bentuk produk antara lain:
1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta dirawat inap
di Rumah Sakit dan menjalani perawatan Intensive Care Unit (ICU).
2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di Rumah Sakit
dan harus menjalani operasi pembedahan.
3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah
Sakit akibat kecelakaan pada saat melakukan perjalanan ke luar negeri.

13
 Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity,
maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian
yang didapatkan karena sakit dengan kondisi seperti tersebut di atas.
Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal bisa membayar dan klaim kerugian
bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh
pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan.
c. Aspek Asuransi:
1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah)
2. Keanggotaan : bersifat sukarela
3. Tujuan perusahaan : profit
4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang dibayar
5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk menarik minat
peserta.
6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan
tergantung pada kesepakatan peserta dengan perusahaan asuransi
kesehatan.

14
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika
mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Asuransi kesehatan mempunyai
keuntungan dan kerugian.
Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan
komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya
dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan
(profisable business). Contoh penerapan asuransi kesehatan yaitu asuransi sosial
contohnya Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Asuransi Komersil contohnya
yaitu PRU Hospital Care.

3.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta
pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan
berbagai pihak yang terlibat.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Bandung

Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta: Kanisius.
Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia :
Depok.

16