Nama :

Tgl Lahir :

MR :

A. FASE PRE OPERASI

1. Pengkajian Kesehatan

Dx Medis :

Jenis operasi :

Jenis anastesi :

Rewayat pemakaian obat-obatan :

Riwayat merokok :

Riwayat mengkonsumsi alcohol :

Riwayat penyakit kronik (RPK) :

2. Kondisi umum dan penampilan

3. Status emosional dan tingkat kesadaran

4. Rentang Gerak (ekstremitas)

5. Pernafasan

a. RR :

b. Suara nafas :

c. Otot bantu nafas :

6. Sirkulasi

a. Nadi :

b. Turgor kulit :

7. Reaksi alergi
8. Pemakaian obat-obatan pre operasi

Persiapan Operasi

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi
2 Baju operasi
3 Cat kuku
4 Make up
5 Infom consent
6 Assesoris, jam, gelang, jepit rambut, cincin
7 Gigi palsu
8 Pemeriksaan penunjang
9 Personal hygine
10 Premedikasi preoperative
11 Pemasangan kateter

9. Masalah yang ditemukan

S:

O:

FASE PRE OPERASI

1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :

Do :
2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

4. Catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
edy

B. FASE INTRA OPERASI

1. Persiapan Perawat
Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen

- mencuci tangan steril

- mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril

- memakai baju operasi steril

- memakai handscone steril

- perawat instrument menyiapkan instrument

Cek :

- APD : menggunakan

- Cuci tangan steril :

- Cek nama pasien :

- Cek tindakan OP :

- Time out :

Tim Operasi

a. Operator :

b. Anestesi :

c. Ass Bedah :

d. perawat Anestesi :

e. Instrumen :

f. On loop : nana

g. Recovery :

1. Prosedur anastesi

- Jenis anastesi :

- Teknik :

- Obat :

- Posisi :
2. Persiapan alat dan ruang

a. Persiapan Kamar Operasi

b. Persiapan tenun

c. Instrumen

3. Prosedur Operasi

4. Selama prosedur operasi

a. IV line :

b. Posisi pembedahan :

c. Restrain :

d. Posisi ground :

e. Persiapan area operasi :

f. Monitor TTV :

Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi

ANALISA DATA

FASE INTRA OPERASI

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : --

DO :

2 Ds :- .

Do :

3 Ds :--

Do:

Diagnosa :

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal

FASE POST OPERASI

4. Tanda-tanda vital

Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi

5. Kondisi Umum Pasien

Hasil Observasi Kapan Reflek kembali

Reflek muntah
Reflek batuk
Kesadaran

6. Balance cairan

Total Intake Total output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infuse Dain
Tranfusi Urine
Perdarahan
Lain-lain
Total Total

Keluhan utama saat ini :

Subyek :

Obyek :

Aldredte Score

Area pengkajian Poin nilai Score

Pernapasan 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk

1 : upaya bernapas terbatas

0 : tidak ada upaya napas spontan

Sirkulasi 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik

1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik

0 : < 50% dari tingkat pra anastetik

Tingkat kesadaran 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi
terhadap waktu

1 : terbangun ketika dipanggil namanya

0 : tidak memberi respon terhadap perintah

Warna 2 : warna kulit normal

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik

0 : sianosis
Aktivitas 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas

0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas

Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of leg and feet Nil (0%)
II Just able to flex knees with free movement of feet Partial (33%)
III Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

DATA PENUNJANG

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

11/03/2014 Hb

Hmt

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

PCT (plateletcrit)

Gol darah

GDS
Ureum

Kreatinin

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Rute Dosis Waktu Indikasi

Terapi
1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :- Resiko jatuh Kondisi post
operasi
Do :

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

4. catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal