Visi

Pada tahun 2025 menghasilkan ahli madya keperawatan yang berkarakter dan berwawasan
global, serta unggul dalam penguasaan teknologi keperawatan neurosains.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GIZI BURUK

Program Studi : D-III Keperawatan

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Penanggung Jawab : Yuli Mulyanti, S.Kp, M.Kes.

Verena Ribka Septiana P3.73.20.1.17.0038

Poltekkes Kemenkes Jakarta 3

Jurusan Keperawatan
Tahun 2018
A. KASUS

Wahyu Tejo umur 35 tahun, Agama Islam, sudah bercerai, dan tidak dapat
bekerja karena keterbatasan fisik. Bertempat tinggal di Jln. Kencana Kebayoran
Lama, Jakarta Pusat.Kegiatan sehari-hari yang ia lakukan ialah Bangun tidur pada
pagi hari sekitar jam 05.00 dan tidur malam jam 22.00. Ia biasa mandi 1X sehari
sekitar jam 12.00, untuk mengirit pengeluaran air. Dalam sehari ia hanya bisa makan
1x yaitu pada saat siang saja jam 14.00 dengan komposisi makanan: nasi, tempe, dan
kuah sayur. Proses eliminasi BAK 1x sehari, sedangkan BAB 1x dalam 5 hari. Tidak
ada pekerjaan yang bisa ia lakukan, selain tidur-tiduran dan berdiam diri di rumah.
Dan selama ini pula Tn.WT tidak memilki riwayat kesehatan yang cukup begitu
serius, namun memiliki riwayat Psikososial yaitu pernah mengalami stress berat pada
saat kehilangan anggota tubuhnya pada bagian kaki kiri dan tangan kiri pada 3 tahun
yang lalu dan mengalami stress berat berkelanjutan pada 2 tahun yang lalu ketika
bercerai dengan istrinya dan anak-anaknya di ajak pergi bersama ibunya.
Pada hari Jumat, 4 Mei 2018, Pagi itu ia muntah-muntah yang sangat hebat sudah
5x dalam sehari di depan rumahnya, tetangganya yang melihatnya langsung
membawanya kerumah sakit (IGD) . Dan melaporkannya kepada anaknya.
Sekitar jam 10.00 pagi. Masuk pasien bernama Tn. Wahyu Tejo umur 35 tahun
dengan kondisi cacat fisik tidak terdapatnya kaki kiri dan tangan kiri dan kondisi
klien Nampak lemah dan pucat, badan kurus, perut buncit dan lembek, wajah sembab
dan mata agak menonjol, rambut kering-kusam, kemerahan dan rontok, tugor kulit
tidak elastic dan kering dengan garis kulit yang mendalam serta luka terdapat juga
titik merah dengan bercak di kulit bagian punggung, bokong, dan sekitar bagian
genetalia dan tulang-tulang pasien sangat menonjol, terdapat juga pembesaran hati
kurang lebih 1 inci, bising usus hiperaktif, membrane mukosa pasien juga kering.
Hasil diagnose medis Tn. WT mengalami gizi buruk. Dan saat ini pula pasien sudah
dipindahkan di ruang perawatan. Hasil pemeriksaan Tanda-tanda Vital : TD:
100/70mmHg; S: 350C; N: 70x/mnt; RR: 15x/mnt. BB: ; TB: 170.Saat dikaji pasien
juga mengeluh haus, gatal pada kulit di bagian punggung, bokong dan vulva dan
pasien juga mengeluh nyeri pada bagian abdomen.
B. ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Wahyu Tejo
2. JenisKelamin : Laki-laki
3. Umur : 35 tahun
4. Status Perkawinan : Cerai Agama
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Agama : Islam
7. PendidikanTerakhir : SMA
8. Alamat : JL. Kencana, Kebayoran Lama,JakataPusat
9. Tanggal/Jam MRS : 4 Mei 2018/ 10.00
10. Tanggal/Jam Pengkajian : 4 Mei 2018/ 10.10
11. No.Reg.Medik : 582-25-10

II. DIAGNOSA MEDIS

Gizi Buruk

III. KELUHAN UTAMA

1. Tidak nafsu makan
2. Muntah-muntah hebat

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tidak nafsu makan : mulai dari 2 tahun yang lalu ketika bercerai dengan
istrinya.
2. Muntah-muntah : mulai dari minggu lalu

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

1. 3 tahun yang lalu pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan kai dan
tangan kirinya di amputasi.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak Ada kesehatan keluarga yang serius, seperti: DM, Hipertensi, Haemoroid

VII. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Makan dan minum
i. Saat di rumah
a. Makan : 1x dalam sehari pada siang hari jam 14.00. Komposisi makanan
(nasi, tempe, dan kuah sayur)dengan jumlah makanan 500kal
 b. Minum : 3x dalam sehari {pagi: 07.00(1 gelas kecil); siang:14.00 (1 gelas
kecil; malam: 20.00(1gelas kecil)}
Dengan nafsu makan normal saat di rumah
ii. Saat di Rumah sakit
a. Makan : Makanan dari Rumah sakit. Komposisi: bubur, sayur dan
ati ampela. Dengan jumlah kalori: 1200kal
b. Minum : 3x dalam sehari {pagi: 07.00(1 gelas kecil); siang:14.00
(1 gelas kecil; malam: 20.00(1gelas kecil)}
2. Eliminasi
a. BAK : 1x sehari
b. BAB : 1x dalam 5 hari (keras, bau dan warna hitam kecokelatan)
Dan ketika di Rs kebiasaan pasien masih seperti biasa 1x dalam 5 hari (keras,
bau dan warna hitam kecokelaan)
3. Istirahat/ tidur
a. Bangun pada pagi hari : 05.00am
b. Tidur malam : 22.00pm
Jumlah lama tidur pasien 7 jam
4. Kebersihan diri
Mandi hanya 1x sehari pada siang hari jam 12.00 dengan menggunakan sabun

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Klien pernah mengalami stres berat pada saat kehilangan anggota tubuhnya pada
3 tahun yang lalu
2. Mengalami stress berat berkelanjutan pada 2 tahun yang lalu ketika bercerai
dengan istrinya dan anak-anaknya di ajak pergi bersama ibunya.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Mata agak menonjol
b. Wajah sembab
c. Cacat fisik tidak memiliki tangan dan kaki kiri
d. BB: 40Kg; TB: 170cm,
e. Badan kurus dan tulang-tulang pasien sangat menonjol
Tanda-tanda Vital
TD: 100/80mmHg; N:70x/mnt; S:350C; RR: 15x/mnt

2. Kepala dan Leher

Rambut rontok dan kemerahan

3. Kulit
-Terdapat titik-titik merah dengan bercak di bagian punggung, bokong dan vulva
-Kulit di bagian tangan dan kaki kiri kering dengan garis kulit yang mendalam
serta luka tanpa tanda-tanda inflamasi.
 - Keadaan tugor kulit tidak elastis

4. Dada/ Thorax
Terdapat pembesaran hati kurang lebih 1 inci

5. Abdoment
a. Perut terlihat membuncit dan terasa lembek
b. Bising usus hiperaktif
c. Nyeri dengan skala 5

6. Genetalia
Terdapat titik-titik merah dengan bercak putih pada bagian penis

7. Ekstremitas
a. Tidak terdapatnya tangan dan kaki kiri
b. Terpasangnya infus pada tangan kanan di vena radialis

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji faal hati

XI. PENATALAKSANAAN (TERAPI / PENGOBATAN)

1. Anjurkan miring kanan- kiri
2. Terpasang cairan infuse Nacl 20 tts/mnt
3. Berikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)
 ANALISIS DATA
NO TANGGAL DATA (S,O) MASALAH ETIOLOGI
1 4-Mei-2018 DS: - Pasien mengatakan tidak nafsu makan Defisit Nutrisi Faktor ekonomi
- Pasien mengatakan makan hanya 1x finansial tidak
dalam sehari mencukupi
- Pasien mengatakan muntah- muntah
hebat sudah 5x dalam sehari
DO: -BB: 40Kg, TB: 170cm, badan kurus
- Perut terlihat membuncit
- Mata pasien menonjol dan wajah
sembab
- Tulang-tulang pasien Nampak
menonjol
- Bising usus hiperaktif
- Nyeri abdomen skala 5
- Pasien Nampak lemah dan pucat
- Rambut rontok dan kemerahan
2 4-Mei-2018 DS: -Pasien Nampak lemah Hipovolemia Kekurangan
- Pasien mengeluh haus intake cairan
DO: - TD menurun: 100/80mmHg
- Tugor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Pasien Nampak lemah
3 4-Mei-2018 DS: - Pasien mengatakan gatal pada kulit Gangguan Kekurangan
bagian punggung, bokong, dan bagian integritas kulit volume cairan
genetalia
DO: - Terdapat titik-titik merah dengan
bercak di bagian punggung, bokong, dan
vulva.
- Kulit kering dengan garis kulit yang
mendalam serta luka pada tangan dan
kaki
- Tugor kulit tidak elastis
- Nyeri abdomen
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nam aPasien : Tn. Wahyu Tejo

No. Reg. Medik : 582-25-10
Ruangan/ No.Kamar : Kencana
Ners. Primer : Verena Ribka

N TANG DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

O GAL KEPERAWATAN HASIL
1 4-Mei- Defisit Nutrisi b/d T: Nutrisi klien terpenuhi 1. Tentukan kemampuan pasien
2018 Faktor ekonomi dalam 3x24 jam untuk memenuhi kebutuhan
finansial tidak KH: - Nafsu makan kembali nutrisi.
mencukupi normal R: Penyusunan makanan dan
- Berat badan kembali penurunan diskusi tentang makan akan
normal menurunkan kekuatan upaya pada
- Klien tidak muntah pasien dan menghindari permainan
lagi manipulatif.
2. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
R: Pengobatan masalah dasar tidak
terjadi tanpa perbaikan status nutrisi.
3. Timbang pasien pada interval
yang tepat
R: Memberikan catatan lanjut
penurunan dan peningkatan berat badan
yang akurat.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah dan
kalori yang diperlukan
R: Perubahan perilaku dapat efektif
pada kasus ringan atau untuk
peningkatan berat badan jangka
pendek.
5. Berikan pasien minum dan
makanan yang tinggi protein
dan kalori yang siap
dikomsumsi.
R: Pasien yang meningkatkan
kepercayaan dirinya dan merasa
mengontrol lingkungan lebih suka
menyediakan makanan untuk makan.
6. Kerjasama dengan dinas
nasional
R: Untuk menurangi masalah finansial
klien.
2 4-Mei- Hipovolemia b/d T: Terpenuhinya intake 1. Pantau status hidrasi
2018 Kekurangan intake Cairan klien dalam 1x24 R: Untuk mengetahui kondisi umum
cairan jam pasien.
KH: - urine output sesuai 2. Catat intake dan output cairan.
dengan usia, BB,BJ urine R: Pasien tidak mengkomsumsi cairan
normal sama sekali mengakibatkan dehidrasi
- Tekanan darah, nadi, untuk masukan kalori yang berdampak
suhu tubuh dalam pada keseimbangan elektrolit.
batas normal 3. Timbang berat badan setiap hari
- Elastis tugor kulit dan pantau kencenderungannya.
baik, membran R: Memberikan catatan lanjut
mukosa lembab, penurunan dan peningkatan berat badan
tidak ada rasa haus yang akurat.
yang berlebihan. 4. Monitor TTV
R: Indikator keadekuatan volume
sirkulasi.
5. Kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian cairan
infus IV
R: Tindakan darurat untuk
memperbaiki ketidakseimbangan
cairan/elektrolit.
6. Tingkatkan asupan intake oral
R: Melibatkan pasien dalam rencana
untuk memperbaiki ketidakseimbangan
memperbaiki kesempatan untuk
berhasil.
3 4-Mei- Gangguan T: -Integritas kulit kembali 1. Anjurkan pasien untuk
2018 integritas kulit b/d normal dalam 3x24 jam menggunakan pakaian yang
Kekurangan - Penyembuhan luka longgar.
volume cairan primer dan sekunder R: Mencegah iritasi dan tekanan dari
KH: - Perfusi jaringan baju.
normal 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
- Ketebalan dan kering
tekstur jaringan R: Area yang lembab dan
normal terkontaminasi merupakan media untuk
- Menunjukkan pertumbuhan organisme patogenik.
terjadinya proses 3. Lakukan miring kanan-kiri
penyembuhan luka setiap 15 menit, 1-2 jam secara
teratur setiap hari
R: Meningkatkan sirkulasi dan perfusi
kulit dengan mencegah tekanan lama
pada jaringan.
4. Kaji kemampuan pasien untuk
bergerak
R: mengidentifikasi kemampuan klien
dalam mobilisasi
5. Monitor status nutrisi pasien
R: Waspada terhadap komplikasi
lanjutan
6. Ajarkan keluarga tentang luka
dan perawatan luka
R: Agar keluarga pasien mengetahui
tanda dan gejala dari infeksi
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Wahyu Tejo

No. Reg. Medik : 582-25-10
Ruangan/ No.Kamar : Kencana
Ners. Primer : Verena Ribka

Tanggal JAM No IMPLEMENTASI RESPON/HASIL PARAF

DX
4-Mei- 10.30 1 1. Menentukan RS: Pasien mengatakan tidak mampu makan
18 kemampuan pasien sendiri.
untuk memenuhi RO: pasien tidak mampu untuk makan
kebutuhan nutrisi. sendiri
10.35 1,3
2. Memantau RS: -
kandungan nutrisi RO: Pasien diberi makan 1 hari 3X
dan kalori pada
10.40 1,2 catatan asupan

3. Mengukur berat RS: -

10.45 1 badan dengan LILA RO: Hasil pengukuran LILA: 20,5 cm

4. Berkolaborasi RS: -
Dengan ahli gizi RO: - Kalori yang diperlukan klien 2500kal
dalam menentukan
1,2 jumlah dan kalori
yang diperlukan

5. Memberikan pasien RS: - Klien mengatakan kenyang

minum dan RO: - Makanan klien habis
makanan yang - Klien minum 2 gelas besar.
tinggi protein dan - Klien nampak senang
kalori yang siap
dikomsumsi.
4-Mei- 10.30 2 1. Memantau status RS: -
18 hidrasi RO: tugor kulit elastis dan membrane
10.30 2 mukosa lembab

10.40 2 2. Mencatat intake RS: -

dan output cairan. RO: - Intake cairan 750ml/ hari
- Output cairan 200ml/ hari

10.45 2 3. Mengukur TTV RS: -

RO: - TD: 120/80mmHg
 - Nadi: 80x/mnt
- Suhu: 360C
- RR: 17X/mnt

10.45 2 4. Berkolaborasi RS: -

dengan dokter RO: Diberikan cairan infus Nacl 500ml, 20tts
mengenai
pemberian cairan
infus IV
4-Mei- 3 1. Menganjurkan RS:- Pasien mengatakan lebih nyaman
18 pasien untuk RO: - Pasien tampak tenang
menggunakan
pakaian yang
longgar.

3 2. Menjaga kulit agar RS: - Pasien mengatakan senang dengan

tetap bersih dan kulitnya sendiri lebih indah untuk dilihat.
kering RO: - Kulit pasien nampak elastis
- Kulit pasien nampak bersih.

3 3. Melakukan miring RS: -

kanan-kiri setiap 15 RO: Tidak ada tanda-tanda luka tekan ada
menit, 1-2 jam punggung pasien.
secara teratur setiap
hari

3 4. Mengkaji
kemampuan pasien RS: -
untuk bergerak RO: Pasien nampak perlu bantuan

3 5. Mengajarkan
keluarga tentang RS: -
luka dan perawatan RO: Anak pasien mengerti tentang luka dan
luka perawatan luka untuk ayahnya.
 CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Wahyu Tejo

No. Reg. Medik : 582-25-10
Ruangan/ No.Kamar : Kencana
Ners. Primer : Verena Ribka

NO TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN/HASIL PARAF

/JAM IMPLEMENTASI (SOAP)
1 7-Mei-2018 Defisit Nutrisi b/d S: Pasien mengatakan mual–mualnya hilang
10.00 Faktor ekonomi O: BB: 50kg, TB: 170 cm, BB naik
finansial A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2 5-Mei-2018 Hipovolemia b/d S: -

10.00 Kekurangan intake O: TD: 120/80mmHg
cairan S: 360C
N: 80x/mnt
RR: 17x/mnt
Terjadi ketidak seimbangan antara output
dan intake cairan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
3 7-Mei-2018 Gangguan integritas S: Pasien mengatakan kulitnya namapak lebih
10.00 kulit b/d halus dari sebelumnya
Kekurangan volume O: tugor kulit elastis dan membrane mukosa
cairan kembali lembab
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.