RM.1.

2/EDU RI Rev 01/2016

Nama : ………………………………………
FORMULIR EDUKASI PASIEN Tgl Lahir : ……/………/………………….…… L / P*
DAN KELUARGA TERINTEGRASI No. RM : ……………………………………....

INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Persiapan Edukasi/ Belajar :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain : …………………………….
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA D3 S1 Lain-lain :………………………
Baca Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Budaya/ Agama/ Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lain:……………………
Tanggal
Edukasi

SASARAN EDUKATOR
Kebutuhan Edukasi : Tingkat Pemahaman Tanggal Re-
Nama & Hubungan Nama & Metoda Edukasi Media Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Awal Edukasi
Dengan Pasien TTD Profesi TTD
1. Tata Tertib Rumah Sakit Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual
2. Hak Dan Kewajiban Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Pasien/ Keluarga Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual
3. Identifikasi Pasien Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
(Manfaat Gelang) Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual
4. Penatalaksanaan Kondisi Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Emergency/ Non Emergency Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
IGD (Diagnosis Sementara,
Terapi yang diberikan, dan Lembar Balik Re Edukasi
Rencana Tindak Lanjut) Audio Visual

5. Orientasi Ruangan Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual
6. Hand Hygiene dan Etika Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Batuk/ Bersin Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual
Revisi Sept 2016
 RM.1.2/EDU RI Rev 01/2016
Saran Edukasi Edukator

Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi : Tingkat Pemahaman Tanggal
Nama & Hubungan Nama & Metoda Edukasi Media Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Awal Re-Edukasi
TTD TTD
Dengan Pasien Profesi
7. Manajemen Nyeri Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

8. Penatalaksanaan Penyakit : Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Diagnosis Pasti, Rencana Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Pengobatan, Kemungkinan Lembar Balik Re Edukasi
Timbulnya Masalah,
Audio Visual
Kemungkinan Jika Tidak
Diobati (DPJP)
9. Manfaat, efek samping Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
obat-obatan yang diberikan Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
dan interaksi obat dengan Lembar Balik Re Edukasi
makanan
Audio Visual

10. Program Diet dan Nutrisi Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti
Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Revisi Sept 2016

 RM.1.2/EDU RI Rev 01/2016
Saran Edukasi Edukator

Edukasi
Tanggal
Kebutuhan Edukasi : Tingkat Pemahaman Tanggal
Nama &Hubungan Nama & Metoda Edukasi Media Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi TTD
Awal Re-Edukasi
Dengan Pasien Profesi TTD

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Hal Baru Lisan Leaflet Sudah Dimengerti

Edukasi Ulang Demonstrasi Booklet Re-Demontrasi
Lembar Balik Re Edukasi
Audio Visual

Revisi Sept 2016

RM.1.2/EDU RI Rev 01/2016

Revisi Sept 2016