NO NAMA STA KRITE EP SK SOP UKP JENIS TARGET

PETUGAS NDA RIA PENYELESAIAN

RT
1 BUKHARI 8.5 8.5.1 1 SOP UKP Jadwal 4 OKTOBER
pelaksanaan 2018
pemantauan
lingkungan fisik
pkm
1 UKP Bukti pelaksanaan
lingkungan fisik
3 UKP Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
simulasi
kebakaran,
tersedia apar dan
yang tidak
kadaluarsa
8.5.2 3 UKP Bukti pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penanganan
bahan berbahaya
4 UKP Bukti pelaksanaan
penanganan
limbah berbahaya
Bukti pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penanganan
bahan berbahaya
evalusi dan TL
8.5.3 1 UKP Rencana program
keamanan fisik
puskesmas
2 SK Penangung
jawab,pengelolaan
,lingkungan fisik
pkm
3 Perencanaan
,pelaksanaan,pela
ksanaan pelatihan
petugas dan
pemantauan
evaluasi
4 Bukti pelaksaaan
 program bukti
monitoring
evaluasi , tl
2 Alif 8.6.1. 1 Bukti pelaksanaan
pengelolaan
peralatan yang
habis yang
digunakan
2 Pelaksanaan
kebersihan
strilisasi alat
3 Bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantaun ,tl
pemantauan
4 Bukti pengelolaan
dan penggunaan
alat jika
memperoleh
bantuan,
8.6.2 1 Daftara infentaris
alat klinis dipkm
3 Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi bukti
monitoring
4 Dokumentasi hasil
pemantauan
5 Bukti pelaksanaan
pemeriaharaan
alat

Bukti pelaksanaan
perbaikan alat

Bukti pelaksanaan
pengantian alat
3 Dr fandi 8.7.1 1 Pola ketenagaan
dan persyratan
kopetensi tenaga
yang memberi
pelayanaan klinis

Hasil analisis
 kebutuhan tenaga
klinis
2 Bukti penilaian
kwalifikasi tenaga
klinis dan usulan
kewenangan klinis

Penetapan
kwenangan klins
3 Bukti pelaksanaan
kredensial

Bukti-bukti
seterfikat dan
lisensi tenaga
klinis
4 Pemetaan
kopetensi
Rencana
peningkatan
kopetensi
Bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kopetensi klinis.
8.7.2 1 Instrument
penilaian kinerja
klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja
tenaga klinis
2 Bukti analisis,
bukti TL terhadap
hasil evaluasi
kinerja tenaga
klinis
3 Bukti keterlibatan
tenaga klinis
dalam kegiatan
mutu pkm dan
keselamatan
pasien

Bukti pelaksanaan
 perbaikan mutu
berkesinambunga
n diunit masing -
masing
8.7.3 1 Bukti penyedian
informasi tentang
peluang
pendidikan dan
pelatihan
2 Bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan
pelatihan
3 Bukti pelaksanaan
evaluasi dan TL
4 Fotocopy sertifikat
pelatihan atau
pendidikan

Bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
8.7.4 1 Uraian tugas
pemberi
pelayanan klinis
dan kewenangan
klinis
2 Bukti pemberian
kewenangan
khusus pada
petugas
3 Bukti pelaksanaan
pelayanan
(kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang
diberi kewenagan
khusus
4 Bukti evaluasi dan
TL
4 Leli Z 7.1.1 3 Monitoring
kepatuhan
terhadap prosedur
 pendaftaran
5 Hasil – hasil
survey
6 Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
komplain
pelanggan

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
7.1.3 4 Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
5 Supriani 7.2.1 2 Pola ketenagaan
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan

Bukti
evaluasi/analisisi
kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan
kompetensi
3 Hasil monitoring
kepatuahan
kepada SOP klinis
7.3.1 1 Pola ketenagaan
dan kondisi
ketenagaan yang
memerikan
layanan klinis
4 Persyaratan
pelatihan yang
 harus diikuti dan
pemenuhan untuk
tenaga
professional yang
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi

Bukti mengikuti
pelatihan sertifikat,
KAK
7.3.2 1 Daftar inventaris
alat klinis

Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
2 SOP
pemeliharaan
peralatan, jadwal
pemeliharaan alat,
jadwal kalibrasi

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat
dan kalibrasi
3 SOP
pemeliharaan
saran gedung

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan

Bukti pengecekan
peralatan dan
sterilisasi

Bukti monitoring
penggunaan alat
6 Supardi 8.4.1 1 Dokumen
eksternal
klasifikasi DX (ICD
X)
 2 Kode klasifikasi
DX dan
terminology di pkm
klasifikasi DX
3 Dokumen
eksternal standar
pelayanan RM
8.4.2 2 Bukti pelaksanaan
penilaian, hasil
penilaian dan TL
penilaian