JT
FK UMJ Halaman 1 dari 2 halaman
Revisi 0
Nomor :177/VER/V/2018/Res.JT
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
An. H
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dyoza Ashara Cinnamon, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kramat Jati dengan surat
nomor 177/VER/V/2018/Res.JT tertanggal Lima bulan Juni tahun dua ribu delapan belas mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Lima bulan Juni
tahun dua ribu delapan belas pukul empat belas titik empat puluh waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di Ruang Sentral Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.IR.Said
Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut
adalah : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : An.H--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Enam belas tahun --------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kebon sayur I RT 001/015 Kel. Bidara Cina, Kec. Jatinegara Jakarta Timur ----------
KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang berusia enam belas tahun.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda kekerasan. Pemeriksaan Kemaluan didapatkan
adanya perlukaan lama pada selaput dara akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama -----
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------