LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI WONOGIRI

NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN RENCANA
KERJA PEMERINTAH DESA

A. CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PENYUSUN RKP DESA

KABUPATEN WONOGIRI
KEPUTUSAN KEPALA DESA ...
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH
DESA ... KECAMATAN ... TAHUN ... - ...

KEPALA DESA ...,

Menimbang : a. bahwa agar dalam pelaksanaan kegiatan penyusunan RKP Desa

…… Kecamatan ... Tahun ... - ... dapat lebih berdaya guna dan
berhasil guna, maka perlu membentuk Tim Penyusun Rencana
KerjaPemerintahDesa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Tim Penyusun Kerja Pemerintah Desa ... Kecamatan ... Tahun ...
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4421);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
 Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia 5717);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5694);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2016
tentang Pembentukan Peraturan di Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Wonogiri Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 138);
8. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 3 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2017 Nomor 3).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Desa ....
Kecamatan ... Tahun ..., sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan Kepala Desa ini.
KEDUA : Tugas Tim tersebut Diktum KESATU adalah sebagai berikut:
a. mencermati pagu indikatif desa dan penyelarasan program/kegiatan
masuk ke Desa;
b. mencermati ulang dokumen RPJM Desa;
c. menyusunan rancangan RKP Desa; dan
 d. menyusun rancangan daftar usulan RKP Desa.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Penyusun tersebut Diktum
KESATU bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul dengan ditetapkannya Keputusan Kepala
Desa ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ......
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
KEPALA DESA ... ,

……………………..
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA ...
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA ...
KECAMATAN ... TAHUN ...

SUSUNAN TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA ... KECAMATAN

... TAHUN .....

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA JABATAN/UNSUR
TIM

1. Kepala Desa ... Pembina

2. Sekretaris Desa ... Ketua

3. Ketua Lembaga Sekretaris

Pemberdayaan
Masyarakat Desa ...

4. Perangkat Desa ... Anggota

5. Lembaga Pemberdayaan Anggota

Masyarakat Desa ...

6. Kader Pemberdayaan Anggota

Masyarakat Desa ...

7. Kader Pemberdayaan Anggota

Masyarakat Desa ...

8. MasyarakatDesa …. Anggota

9. MasyarakatDesa …. Anggota

10. UnsurPerempuan Anggota

11. UnsurPerempuan Anggota

KEPALA DESA ... ,

.........................
B. CONTOH FORMAT PERATURAN DESA TENTANG RKP DESA

KEPALA DESA .............

KABUPATEN WONOGIRI

PERATURAN DESA ............

KECAMATAN .............
NOMOR ..... TAHUN ....

TENTANG

RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA..... KECAMATAN..... TAHUN .....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA..........,

Menimbang : a. bahwa Pemerintah Desa setiap tahunnya wajib menyusun Rencana Kerja
Pemerintah Desa sebagai penjabaran dari RPJM Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf
a,perlu menetapkan Peraturan Desa tentang Rencana Kerja Pemerintah
Desa ..... Kecamatan......Tahun .....
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pembangunan Desa;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 159);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Peraturan di Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Wonogiri Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Wonogiri Nomor 138);
8. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 3 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2017 Nomor 3);
9. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor ….. Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Kerja Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Wonogiri Tahun 2017 Nomor.........);
10. Peraturan Desa ..... Kecamatan ..... Nomor .... Tahun .... tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa..... Tahun .... - ....
(Lembaran Desa .... Tahun .... Nomor ....);

Dengan Kesepakatan Bersama BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA ….. dan
KEPALA DESA …..

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH
DESA............. KECAMATAN........... TAHUN ......

BAB I KETENTUAN
UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Wonogiri.
2. Kecamatan adalah Kecamatan .....
3. Desa adalah Desa ......
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan
masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

5. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu Perangkat
Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
6. Badan Permusyawaratan Desa selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang
melaksanakan fungsi Pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa
berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
7. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah antara BPD,
Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh BPD untuk menyepakati
hal yang bersifat strategis.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa, adalah rencana
keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
9. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah
musyawarah antara BPD, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan
oleh Pemerintah Desa untuk menetapkan prioritas, program, kegiatan, dan kebutuhan
pembangunan Desa yang didanai oleh APB Desa, swadaya masyarakat Desa, dan/atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten.
10. Keuangan Desa adalah semua hak dan kewajiban Desa yang dapat dinilai dengan uang serta
segala sesuatu berupa uang dan barang yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan
kewajiban Desa.
11. Aset Desa adalah barang milik Desa yang berasal dari kekayaan asli Desa, dibeli atau
diperoleh atas beban APB Desa atau perolehan hak lainnya yang sah.

Pasal 2
RKP Desa ...... Tahun .... berisi prioritas program, kegiatan, dan anggaran Desa ...... Kecamatan
...... Kabupaten ...... selama kurun waktu 1 (satu) tahun, tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa ini.

Pasal 3
RKP Desa ..... Tahun ..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, sebagai pedoman dalam
penyusunan APB Desa Tahun Anggaran .....

BAB II
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RKP DESA

Pasal 4
RKP Desa ..... Tahun ..... - ..... ditetapkan sebagai pedoman penyusunan program dan kegiatan
Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten ...... selama kurun waktusatu tahun ke
depandanmenjadiacuandesadalampenyusunan APBDDesa, yang disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

BAB I PENDAHULUAN
Dalam bab ini diuraikan penjelasan tentang latar belakang, maksud dan tujuan, dasar
hukum penyusunan, serta sistematika penyusunan.
BAB II EVALUASI PELAKSANAAN RKP DESA TAHUN SEBELUMNYA
Bab ini menguraikan tentang kondisi objektif Desa, Evaluasi pelaksanaan RKP Desa
tahun sebelumnya, Evaluasi Usulan RKP Desa tahun sebelumnya serta memberikan
gambaran terkait permasalahan dan isu strategis Desa.

BAB III GAMBARAN KEBIJAKAN KEUANGAN DESA

Bab ini menguraikan gambaran keuangan Desa berdasarkan hasil pencermatan pagu
indikatif Desa, perkiraan pendapatan Desa berdasarkan pendapatan asli Desa,
swadaya masyarakat Desa, serta bantuan keuangan dari pihak ketiga.

BAB IV PRIORITAS PROGRAM, KEGIATAN, DAN ANGGARAN DESA

Bab ini menguraikan perencanaan program dan kegiatan yang disertai anggaran Desa
yang dikelola oleh Pemerintah Desa yang dikelola melalui kerja sama antar Desa dan
/ atau kerja sama dengan pihak ketiga; dan yang dikelola oleh desa sebagai
kewenangan penugasan dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah
Kabupaten.
BAB V PENUTUP
Bab ini menguraikan tentang kesimpulan dan harapan terkait dokumen RKP Desa.

BAB III
PENUTUP
Pasal 5
Uraian lebih lanjut mengenai RKP Desa ..... Tahun ..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4,
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa
ini.

BAB IV KETENTUAN
PENUTUP

Pasal 6
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa.....

Ditetapkan di Desa .....

pada tanggal .....

KEPALA DESA ......,

......................
Diundangkan di Desa .....
pada tanggal .....

SEKRETARIS DESA .....,

.......................
LEMBARAN DESA ........ KECAMATAN..........TAHUN .... NOMOR .....

C. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI

MUSYAWARAH DESA

BERITA ACARA PENYUSUNAN

RKP DESA MELALUI
MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ……………… Kecamatan ………………..

Kabupaten …………………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur Perangkat
Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : ………….……………….. dari ………………………
 Notulen : ………….……………….. dari ………………………
Narasumber : 1. …….…………………. dari ………………………
2. .…....………………… dari ………………………
3. ………..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa
dalam rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 ..………., Tanggal, …, …,
Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………) (….......……………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(………..……….......…)

D. CONTOH FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA

DESA : ……………….………
KECAMATAN : …………………………
KABUPATEN : WONOGIRI
PROVINSI : JAWA TENGAH

Sumber Dana Indikatif

Indikatif Program/ Alokasi Dana Bantuan keuangan

No Dana bagian
KegiatanDesa Desa (bagian
Dana Desa dari hasil
dana
(APBN) pajak dan
perimbangan APBD APBD
retribusi
Kab.) Provinsi Kab.

Contoh
I PenyelenggaraanPe
merintahan Desa

II Pelaksanaan
Pembangunan Desa
III Pembinaan
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV
Masyarakat

Desa …… tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( .......................... )

E. CONTOH FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN

KABUPATENYANG MASUK DE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN YANG

MASUK KE DESA

DESA : …………………………
KECAMATAN : …………………………
KABUPATEN : WONOGIRI
PROVINSI : JAWA TENGAH

Prakiraan Pagu
Nama Program/ Prakiraan
No Asal Program/ Kegiatan Dana
Kegiatan Pelaksana
(Rp.)
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih 800.000.000 PU Pusat

2 Dari Pemerintah Provinsi

3 Dari Pemerintah Kabupaten

4 Dari Penjaringan Aspirasi

Masyarakat oleh DPRD

5 Dll …..
 Desa .., tanggal …., ., ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( …………………………… )

F. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEGIATAN

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEGIATAN

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan

………………..
Kabupaten …………………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh Tim Verifikasi, Kepala Desa,
unsur Perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Mengidentifikasi usulan yang diajukan kedalam RKP Desa dari dokumen
Pencermatan RPJM Desa
Telah dilakukan verifikasi usulan sesuai kondisi lapangan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : ………….……………….. dari ………………………
Notulen : ………….……………….. dari ………………………
Narasumber : 1. …….…………………. dari ………………………
2. .…....…………………. dari ………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya Tim verifikasi menyampaikan
hasil verifikasi usulan untuk diajukan dalam rangka penyusunan RKP Desa yaitu :

No Uraiankegiatan Volume Lokasi Manfaat Keterangan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..………., Tanggal, …, …,
Sekretaris
Ketua Tim Verikasi

(……………………) (….......……………)
G. CONTOH RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA ,,,,,,, KECAMATAN ….. TAHUN …….
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : ……………………..
DESA : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………
KABUPATEN : Wonogiri
PROVINSI : Jawa Tengah

BiayadanSumbe
Bidang/ JenisKegiatan PolaPelaksanaan
rPembiayaan
WaktuPe Rencana
Sasaran/ Kerja Kerja
No Lokasi Volume laksanaa Swa Pelaksana
Manfaat Jlh sama sama
Bidang Jenis Kegiatan n Sumber kelol Kegiatan
(Rp) AntarD PihakK
a
esa etiga
A b c. D E F g h i j K L m N
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
-
a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa
d.
e.
f.
 g.
h.
i.
j.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
-
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
a
b
c
d
5 Tak Terduga e
f
g
h
i
H. CONTOH FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
j
Jumlah Per Bidang 5

JUMLAH TOTAL
-
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)
 GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
D ESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)
Lembar.....…..Dari...…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
I. CONTOH FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : ……………….……………. Lokasi : ………………………
KECAMATAN : …………………………..... No. RAB : ……...………………
KABUPATEN : …………………………..... Bidang : ……...………………
PROVINSI :…………………..……..... Kegiatan : ……...……..……….

Harga Jumlah
URAIAN Volume Satuan Satuan Total Jumlah
Rp Rp
A b c d e=bxd F
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1….
Sub Total 1) Rp - Rp -

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp -

3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp -

Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
 .…..,Tanggal…….,...,…
Mengetahui :
Tim Penyusun RKP
Kepala Desa Desa

(………………………………..) (…………………..)
J. CONTOH FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………....................... Lokasi : …………………

Kecamatan :……………………………................ Bidang : …………………
Kabupate :………………………………............ Kegiatan : …………………
Provinsi : ………………………….......……..... Volume : …………………

Ada Ada & Tidak

Tidak
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Memenuhi
Ada
Syarat Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
Kajian sederhana mengenai dampak
8 lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..
3 Dinas Instansi Terkait 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………….
K. CONTOH FORMAT RENCANA DAFTAR USULAN KERJA PEMERINTAH DESA ,,,,,,, KECAMATAN ….. TAHUN …….

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : …………………………
DESA : …………………………………
KECAMATAN : …………………………………
KABUPATEN : …………………………………
PROVINSI : …………………………………

Prakiraan Prakiraan Biaya dan

Bidang/ JenisKegiatan
No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Sumber Pembiayaan
Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan Jumlah (Rp)

1 Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1 -

2 Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

3 Pembinaan Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3 -

4 Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………… )
 L. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………

Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……………...
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…...………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)

M. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
 BERITA ACARA PENYUSUNAN
RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………

Kabupaten……………………………Provinsi…………………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa ini serta yang bertindak
selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah :………………………….. dari ……………………………
Notulen :…………………………. dari ……………………………
Narasumber :1…..………………...... dari …………………….………
2…..….……………….. dari
3.………......dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…...…..., Tanggal, …, …, ….

Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)

BUPATI WONOGIRI,

JOKO SUTOPO