RS.

PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA FRM/09/RI/2018

Nama :
ASESMEN KEBIDANAN & KANDUNGAN No.RM :
RAWAT INAP Tgl.Lahir : L/P
Ruangan :

Sumber Data Pasien Keluarga ................... Tgl : Jam :

Keluhan Utama MRS

Diagnosa medis saat ini

Riwayat keluhan/penyakit saat ini

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

KU : .................................... Kesadaran ......................................... GCS E ........V........... M ...........
BB/TB : .............kg/............Cm TD : ........................mmHg T Ax/T Rect : ........................ oC RR : ..............x/mnt
SaO2 ...........%

Riwayat Alergi Tidak Ya Obat Makanan Reaksi

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan di dokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
Vital sign Neurological Gula darah Berat badan Tinggi badan Urinalysis DL Laktasi
Kontraksi uterus Denyut jantung janin Pengeluaran pervagina ............................

PENILAIAN RESIKO JATUH

Item Penilaian Skor Item Penilaian Skor Item Penilaian Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. < 60 tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. > 60 tahun 1 b. Jatuh <1 tahun 1 b. Menggunakan alat bantu 1
pindah
c. > 80 tahun 2 c. Jatuh <1 bulan 2 c. Koodinasi/keseimbangan 2
buruk
d. Jatuh pada saat dirawat skrg 3 d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu Penuh 4

DEFISIT SENSORIS KOGNITIF POLA BAB/BAK

a. Kacamata bukan bifocal 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
b. Kacamata bifocal 1 b. Kesulitan mengerti perintah 2 b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Gangguan pendengaran 1 c. Gangguan memori 2 c. Nokturia Urgensi/frekuensi 2
d. Kacamata multifocal 2 d. Kebingungan 3 e. Urgensi/frekuensi 3
e. Katarak/glaucoma 2 f. Disorientasi 3
g. Hampir tidak melihat/buta 3

AKTIFITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS

a. Mandiri 0 a. >4 Jenis 1 a. Diabetes/Penyakit 2
jantung/Stroke/ISK
b. ADL dibantu sebagian 2 b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2 b. Gangguan saraf 2
pusat/Parkinson
c. ADL dibatu penuh 3 c. Sedatif/Psikotropika/Narkotika 2 c. Pasca Bedah 0-24 jam 3
d. Infus epidural/spinal 3
KRITERIA RESIKO JATUH
TOTAL KESELURUHAN
SKOR Rendah Sedang Tinggi

KONTROL RESIKO INFEKSI

Infus intravena dipasang di ................. tanggal ............ Central line (CVC) dipasang di ................. tanggal ..............
Dower cateter dipasang di ................. tanggal ............ Selang NGT dipasan g di ................. tanggal ..............
Cystosmy Chat dipasang di ................. tanggal ............ Tracheostomy dipasang di ................. tanggal ..............
......................... dipasang di .................. tanggal ............ ...................... ... dipasang di .................. tanggal ..............