PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya LikuPalohNo.26 KecamatanPaloh
SAMBAS 79466 – KALIMANTAN BARAT TELP (0562) 4395010

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/ /Kes-Phc/XI/2015

Yang bertandatangandibawahiniKepalaPuskesmasPalohKabupaten Sambas menerangkanbahwa

:

Nama : SOPRIYADI
Tempat/Tanggallahir : JUANA, 12- 04 - 1970
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Rt 04/Rw 08 Dusunsetingga
DesaSebubusKecamatanPaloh

Padasaatdiperiksa yang bersangkutan di atasdinyatakandalamkeadaan :

BerbadanSehat.
Suratketeranganinidiberikanuntukkeperluanmelengkapipersyaratan :
MenjadiAnggota KPPS
Suratketeranganiniberlakudaritanggaldikeluarkannyasuratinisampaitanggal
02 Febuari 2016

Demikiansuratketeranganinidibuatdandiberikankepada yang
bersangkutanuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Dikeluarkan di : Liku
PadaTanggal : 02 / 11 / 2015
An.KepalaPuskesmasPaloh
Catatan Dokter
TD : 120/70
BB : 83 Kg
TB : 169 cm
GolDarah : AB Dr.MEILANI AYU LESTARI
NRPTT.14.1.0057166
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh Kecamatan Paloh KodePos 79466

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Cq. PMK
di-
SAMBAS

SURAT PENGANTAR
NO: / Phc-Plh/X/2017

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Rekapitulasi Deteksi Dini 1 berkas Demikian laporan ini dibuat untuk
Kanker Payudara dan Kanker Leher dapat dipergunakan sebagaimana
Rahim Bulan September 2017 mestinya

Paloh, Oktober 2017

Kepala Puskesmas Paloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh Kecamatan Paloh KodePos 79466

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Cq. PMK
di-
SAMBAS

SURAT PENGANTAR
NO: /Phc-Plh/ VIII/2017

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Pemeriksaan IVA 1 berkas Demikian laporan ini dibuat untuk

Puskesmas Paloh Bulan Juli 2017 dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Paloh, Juni 2017

Kepala Puskesmas Paloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya LikuPalohKecamatanPalohKodePos 79466

Kepada
Yth : KepalaDinasPendapatan Daerah
Kabupaten Sambas
Cq. Tata Usaha
di-
SAMBAS

SURAT PENGANTAR
NO: 900/ /Keu-Phc/ XII/2015

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 LaporanPenerimaan/PenyetoranPu 1 berkas Demikianlaporaninidibuatuntukdapat

skesmasPalohBulanNopember dipergunakansebagaimanamestinya
2015

Paloh, 02 Desember 2015

KepalaPuskesmasPaloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya LikuPalohKecamatanPalohKodePos 79466

Kepada
Yth : KepalaBadanPemberdayaanPerempuandan KB
Kabupaten Sambas
Cq. Bidang KB
di-
SAMBAS

SURAT PENGANTAR
Nomor : / Phc-Plh/XII/ 2015

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 LaporanBulananKlinik KB 1 berkas Demikianlaporaninidibuatuntukdap

PuskesmasPalohBulanNopember atdipergunakansebagaimanamesti
2015 nya

Paloh, 02 Desember 2015

KepalaPuskesmasPaloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 19880102 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh Kecamatan Paloh KodePos 79466

Kepada
Yth : Kepala BPJS Singkawang
di-
SINGKAWANG

SURAT PENGANTAR
NO: / Phc-Plh/IX/2017

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Klaim RITP Persalinan Puskesmas 1 berkas Demikian laporan ini dibuat untuk
Paloh Bulan Agustus 2017 dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Paloh, September 2017

Kepala Puskesmas Paloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh Kecamatan Paloh KodePos 79466

Kepada
Yth : Kepala BPJS Singkawang
di-
SINGKAWANG

SURAT PENGANTAR
NO: / Phc-Plh/IX/2017

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Klaim KB Puskesmas Paloh Bulan 1 berkas Demikian laporan ini dibuat untuk
Agustus 2017 dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Paloh, September 2017

Kepala Puskesmas Paloh

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002
KLAIM PERSALINAN
PUSKESMAS PALOH
DESEMBER 2016