Anda di halaman 1dari 7

Jl.

Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,


Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


LEMBAR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :


Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng : Rng :
No ITEM
Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs : Ptgs :
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Keterangan
Tindakan
Jumlah
Ket: Tgl = Tanggal Rng = Ruangan Ptgs = Petugas
Auditor

Anda mungkin juga menyukai