TANGGAL MULAI
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
PENILAIAN KINERJA SESUAI VISI MISI
DAN TUJUAN PUSKESMAS
No. Dokumen :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas membentuk suatu tim
kecil Puskesmas untuk melakukan
kompilasi / pengumpulan hasil pencapaian
2. Apakah masing-masing koordinator program
melakukan pengumpulan data pencapaian
dengan memperhitungkan cakupan hasil
kegiatan dan mutu, bila hal tersebut
memungkinkan
3. Apakah masing-masing koordinator program
melakukan perhitungan / analisa data dan
memasukkan kedalam form penilaian
kinerja
4. Apakah Masing-masing koordinator program
melakukan analisa masalah, identifikasi
kendala dan hambatan, mencari penyebab
masalah dan mengenali faktor pendukung
dan penghambat
5. Apakah Bersama-sama tim kecil menyusun rencana
pemecahan masalah
6. Apakah pihak Puskesmas melaporkan hasil
penghitungan kinerja, analisa data dan
rencana pemecahan masalah kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten.
7. Apakah Puskesmas menerima umpan balik nilai
akhir kinerja Puskesmas berikut penjelasan
dalam perbaikan perhitungan bilamana
terjadi kesalahan
8. Apakah Menyajikan hasil akhir perhitungan
cakupan dan mutu kegiatan, dalam bentuk
grafik sarang laba-laba atau cara
penampilan lainnya
Jumlah
CR = ................%
Aitiri, .............................................2018
Pelaksana / Auditor
( ....................................................... )