BAB III

TUGAS KHUSUS PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PADA PASIEN DIARE DI RUANG MELATI V RSUD dr. SOEKARDJO
TASIKMALAYA PERIODE AGUSTUS 2018

3.1 Pendahuluan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, pemantauan terapi obat
(PTO) merupakan suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi
obat yang aman, efektif, dan rasional bagi pasien. Tujuan PTO adalah meningkatkan
efektivitas terapi dan meminimalkan risiko reaksi obat yang tidak dikehendaki.

Kegiatan dalam PTO meliputi: pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian
obat, respon terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD); pemberian
rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat; pemantauan efektivitas serta efek
samping terapi obat.

Tahapan kegiatan PTO yaitu: pengumpulan data pasien; identifikasi masalah terkait
obat; rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat; pemantauan dan tindak lanjut.
Faktor yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan pemantauan terapi obat yaitu
kemampuan penelusuran informasi dan penilaian kritis terhadap bukti terkini dan
terpercaya (Evidence Based Medicine); kerahasiaan informasi; dan kerjasama dengan
tim kesehatan lain (dokter dan perawat).

Pemantauan terapi obat seharusnya dilaksanakan untuk seluruh pasien, namun

mengingat terbatasnya jumlah Apoteker dibandingkan jumlah pasien, maka perlu
ditentukan prioritas pasien yang akan dilakukan pemantauan terapi obat. Seleksi
dapat dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan obat yang diterima pasien
diantaranya yaitu pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga
menerima polifarmasi; pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi (indeks terapi
sempit, sitostatika, antikoagulan, dan obat yang menimbulkan ROTD) pasien dengan

1
gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal; pasien geriatri dan pediatri; pasien
hamil dan menyusui; dan pasien dengan perawatan intensif. (Lukman Zulkifl, 2015)

3.2 Tujuan
Tujuan dilakukan tugas khusus ini adalah untuk melihat kerasionalan penggunaan
obat Tn. P dengan diagnosa Diare dan Anemia.

3.3 Manfaat
Untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif, dan rasional bagi pasien serta
meningkatkan efektivitas terapi dan meminimalkan risiko Reaksi Obat yang Tidak
Dikehendaki (ROTD).

3.4 Tujuan Pustaka

3.4.1 Definisi
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses tidak
berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24
jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, disebut sebagai diare akut. Apabila
diare berlangsung 2 minggu atau lebih, digolongkan pada diare kronik. Feses dapat
dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala penyerta dapat berupa mual,
muntah, nyeri abdominal, mulas, tenesmus, demam, dan tanda-tanda dehidrasi.
(Lukman Zulkif., 2015)

3.4.2 LINTAS Diare ( Lima Langkah Tuntaskan Diare )

1. Berikan Oralit
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga
dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan
rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di
pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat
mengurangi rasa mual dan muntah. Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi
penderita diare untuk mengganti cairan yang hilang. Bila penderita tidak bisa minum
harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan melalui
infus.

2
2. Berikan obat Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat
menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim
ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga
berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan
fungsi selama kejadian diare.

3. Pemberian ASI / Makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita
terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat
badan. Anak yang masih minum Asi harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum
susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak uis 6 bulan atau lebih
termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang
mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare
berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu
pemulihan berat badan.

4. Pemberian Antibiotika Hanya atas Indikasi

kecilnya kejadian diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya
bermanfaat pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis),
suspek kolera.
Obat-obatan Anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare
karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak di anjurkan kecuali muntah
berat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi
anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek samping yang bebahaya dan bisa
berakibat fatal. Obat anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh
parasit (amuba, giardia).

5. Pemberian Nasehat
Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang :
1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah

3
2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila diare lebih sering,
muntah berulang, sangat haus, makan/minum sedikit, timbul demam, tinja
berdarah, dan tidak membaik dalam 3 hari. (Kemenkes RI, 2011)

3.5 Analisis Metode SOAP

Data dikumpulkan dari catatan rekam medik pasien dari tanggal 23 Agustus 2018
sampai dengan 28 Agustus 2018 di Ruang Melati Lt. 5 RSUD dr. Soekardjo Kota
Tasikmalaya. Salah satu metode sistematis yang dapat digunakan dalam Pemantauan
Terapi Obat (PTO) adalah Subjective, Objective, Assesment, Planning (SOAP).

3.5.1 Data Awal Pasien

Data data awal pasien meliputi data tentang identitas pasien, data klinis pasien,
keluhan utama, dan diagnosa. Data awal pasien tertera pada tabel berikut:

Tabel III.1 Data Awal Pasien

Identitas Pasien No. RM: 383xxx

Nama : An. A Tgl Masuk: 18 Agustus 2018
Usia : 1 Bulan Tgl Keluar: 29 Agustus 2018
Alamat : Sukasirna RT 2/1 Manojaya Status Pulang: Meninggal
No RM : 16XXXXX Dokter: dr. Heni
Berat Badan : 2,5kg Apoteker: R., S.Farm.,Apt

3.5.2 Data Subjektif

Tabel III.2 Data Subjektif

Keluhan Utama: Bab ≥ 8x / hari

Diagnosa: Diare, Anemia, Dehidrasi ringan – Sedang,
Riwayat Alergi: Tidak ada
Riwayat Pengunaan obat : Tidak ada
Riwayat Sosial : Tidak ada

4
 Tanggal ( Agustus2018 )
Kondisi Klinik
23 24 25 26 27 28
Mual Muntah      
Buang Air Besar 8x 7x 7x 6x 8x 9x
Mencret      

Keterangan: : Pasien merasa keluhan : Pasien tidak merasa keluhan

3.5.3 Objektif
I. Data Fisik
Tabel III.3 Data Fisik Pasien

Tanggal ( Agustus2018 )
Kondisi Nilai
2 2 2 2
Klinik Normal 18 19 20 23 24 25 28
1 2 6 7
Tekanan 120/80
          
Darah mmHg
50 – 80 13
Nadi          
x/menit 0
16 – 20
Respirasi 28          
x/menit
36,6 –
Suhu ( 37, 37, 3 3 35, 36, 37, 3 3 37,
37 ( 38
℃ ) 5 9 7 6 8 9 7 6 7 7
℃ )

II. Data Laboratorium

Tabel III.4 Data Laboratorium

Tanggal 18 Agustus 2018

Jenis pemerkisaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

FESES
Makroskopis
Warna Kuning Kehijauan Cokelat -
Bau Khas - -
Konsistensi Lembek Padat -

5
 Lendir Positif* Negatif -
Darah Negatif Negatif -
Parasit Negatif Negatif -
Mikroskopis
Leukosit 1-3 - /LPB
Eritrosti Negatif 0-1 /LPB
Telur Cacing Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan /LPB
Amoeba Ditemukan* Tidak Ditemukan /LPB
Sel Lemak Negatif Negatif /LPB
Sel Sayur Negatif Sedikit /LPB
Sel Otot Negatif Sedikit /LPB
Lain - Lain Negatif Negatif /LPB

Tanggal 18 Agustus 2018

Jenis pemerkisaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematology
Hemoglobin 11* 14 - 18 g/dL
Hematokrit 37* 40 - 50 %
Jumlah Leukosit 14.700* 5000 - 10000 /mm3
Jumlah Trombosit 128.00* 150000 - 350000 /mm3

Tanggal 19 Agustus 2018

Jenis pemerkisaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Karbohidrat
Glukosa Sewaktu 93 76 - 110 mg/dl
Elektrolit
Natrium, Na 137 135 - 145 mmol/l
Kalium, K 2,7* 3,5 - 5,5 mmol/l
Kalsium, Ca 1,61* 1,10 - 1,40 mmol/l

Tanggal 20 Agustus 2018

Jenis pemerkisaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Elektrolit
Natrium, Na 134* 135 - 145 mmol/l
Kalium, K 3,5 3,5 - 5,5 mmol/l
Kalsium, Ca 1,43* 1,10 - 1,40 mmol/l

6
 Tanggal 23 Agustus 2018

Jenis pemerkisaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematology
Hemoglobin 6,4* 14 - 18 g/dL
Hematokrit 20* 40 - 50 %
Jumlah Leukosit 9000 5000 - 10000 /mm3
Jumlah Trombosit 227.000 150000 - 350000 /mm3

Keterangan: *Nilai hasil pemeriksaan laboratorium tidak normal

3.5.4 Assesment
I. Rekapitulasi Penggunaan Obat
Tabel III.5 Rekapitulasi Penggunaan Obat

Tanggal (Juli 2018)

Nama Obat Rute Regimen 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Kaen 3B IV 15-20 cc/jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cefotaxime IV 3 x 125 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sanmol Drops PO 1 x 60 mg √ √ √ √ √ √
Zink Pro Drops PO 1 x 10 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Metronidazol PO 3 x 31,25 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
srp mg
Liprolac PO 2 x ½ saset √ √ √
Neo K IV 1 x 5 mg √
Topika √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mycoz Salep Ue
l
Nystatin PO 4 x 100.000u √ √ √ √ √

II. Kesesuaian Indikasi

Tabel III.6 Kesesuaian Indikasi

Kesesuaia
Nama Obat Indikasi (Pasien) Indikasi (Literature)
n
Cefotaxime Infeksi yang Infeksi yang disebabkan oleh Sesuai
disebabkan oleh patogen seperti Radang usus

7
 patogen (Demam) besar, Diare (AHFS, 2011)
Pengobatan diare (Probiotik) &
Lacto B Probiotik pencegahan intoleransi laktosa. Sesuai
(Drug A-Z)
Rasa sakit ringan sampai sedang
Sanmol Drop Demam Sesuai
dan demam (AHFS, 2011)
Suplementasi zink dan digunakan
bersama dengan cairan rehidrasi
Zink Pro Dehidrasi oral utk mengganti cairan tubuh Sesuai
dan mencegah dehidrasi pada
anak (AHFS, 2011)
Pengobatan infeksi mikotik kulit,
disebabkan oleh Candida
Myco - Z Ruam popok Sesuai
(Monilia) albicans. 'ruam popok'
(Drug A-Z)
hemoragic (kerusakan atau
pembengkakan dalam otak akibat
Defisiensi vitamin pecahnya pembuluh darah di
Neo - K Sesuai
K1 dalam atau di dekat otak) yang di
alami oleh bayi baru lahir. (Drug
A-Z)
Infeksi jamur di
Nystatin Infeksi Jamur (Medscape) Sesuai
bagian mulut
KA-EN 3B diindikasikan untuk
Gangguan
pasokan atau pemeliharaan air
keseimbangan
KA-EN 3B dan elektrolit dalam kasus asupan Sesuai
cairan elektrolit
oral yang tidak mungkin atau
dalam tubuh
tidak memadai. (Drug A-Z)
Amoebiasis (amoebiasis hepatik
Metronidazol dan intestinal), Mencegah
Infeksi amoeba sesuai
e terjadinya infeksi anaerob
(Medscape)

III. Kesesuaian Dosis

Tabel III.7 Kesesuaian Dosis

N Ketepatan
Nama Obat Regimen Dosis menurut Literatur
o Dosis
Amoeba :1 bulan-12 tahun: 50-
1 Cefotaxime 3 x 125 mg 180 mg / kg / hari IV dibagi Sesuai
q4 - 6h
2 Sanmol 1 x 60 mg Bayi: 10-15 mg / kg / dosis PO / Sesuai

8
 PR q4-6hr prn; tidak melebihi 15
Drops mg / kg / dosis atau 75 mg / kg /
hari
Bayi 2-6 bulan : 1 ml (20 tetes)
Zink Pro
3 1 x 10 mg sehari selama 10 hari walaupun Sesuai
Drops
diare sudah berhenti.
Liprolac / Anak 1-6 thn 3 sachet/hr, <1 thn 1
5 2 x ½ saset Sesuai
Lacto B sachet/hr
Hipoprothrombinemia : Ora l,
6 Neo K 5 mg SubQ, I.M., I.V: 2.5-25 mg Sesuai
(naik hingga 50 mg)
Oleskan bebas ke daerah yang
Mycoz
7 Ue terkena 2-4 kali sehari, sampai Sesuai
Salep
penyembuhan selesai.
Kandidiasis orofaring pada Bayi
4 x 100.000 100.000 unit-200.000 unit PO
8 Nystatin Sesuai
unit q6hr; Cat suspensi ke ceruk-ceruk
mulut
Amebiasis: Ora l: 35-50 mg / kg /
Metronidaz 3 x 31,25
9 hari , dosis setiap 8 jam Sesuai
ol srp mg
untuk 10 hari

IV. Drugs Related Problems

Tabel III.8 Drugs Related Problem

N
DRP Penilaian Keterangan
o
Anemia (kadar hemoglonbin menurun pada
1 Indikasi tanpa obat Ada
tanggal 23 agustus 2018)
2 Obat tanpa indikasi Tidak ada -

3 Obat kurang tepat Tidak ada -

4 Dosis rendah Tidak ada -

9
5 Dosis tinggi Tidak ada -
Reaksi obat yang
6 Tidak ada -
merugikan
Kegagalan dalam Pemberian metronidazole 0.1ml (3,125mg)
7 Ada
menerima obat dan ketidak patuhan pasien meminum obat
8 Interaksi obat Tidak ada -

3.5.5 Analisis
Tabel III.9 Analisis PTO Metode SOAP

Tanggal Kondisi Klinis (S/O) Assesment Plan

S : bab ≥ 8x / hari,
Iritasi pada area dubur,
anemia, FTT, Down
23/08/1
Sindrom
8  Kadar hemoglobin efektifitas obat
O : Hemoglobin ↓ 6,4
g/dl,
suhu : 35,6 ℃
S : bab ≥ 7x / hari,
demam naik turun, Iritasi
24/08/1
pada area dubur, anemia,
8 meminum obat
FTT, Down Sindrom
O : suhu : 36,9 ℃
• Merekomen
Ada indikasi tanpa dasikan Tranfusi
obat darah
• Monitoring
menurun • Monitorin
kadar Hemoglobin
Kegagalan dalam • Memberikan
PIO dan edukasi
menerima obta
cara penggunaan
• Pemberian dari obat
Proamoeba
obat Proamoeba
• Meningkatk
dosis rendah hanya an kepatuhan
di berikan 0.1 ml
dengan meberikan
• Ketidak kartu minum obat
• Monitoring
patuhan meminum
efektifitas obat
obat

10
 S : bab ≥ 7x / hari,
• Pantau
demam naik turun, Iritasi
25/08/1 Efektifitas obat belum tanda-tanda vital
pada area dubur, anemia, suhu tubuh
8 terlihat • Monitoring
FTT, Down Sindrom
efektifitas obat
O : suhu : 37,7 ℃
S : bab ≥ 6x / hari,
Iritasi pada area dubur,
26/08/1 Efektifitas obat belum
anemia, FTT, Down Monitoring
8 terlihat
Sindrom efektifitas obat

O : suhu : 36 ℃

S : bab ≥ 8x / hari,
Iritasi pada area dubur,
27/08/1 Efektifitas obat belum
anemia, FTT, Down Monitoring
8 terlihat
Sindrom efektifitas obat

O : suhu : 37 ℃

S : bab ≥ 9x / hari,
demam naik turun, Iritasi
28/08/1 Efektifitas obat belum
pada area dubur, anemia, Monitoring
8 terlihat
FTT, Down Sindrom efektifitas obat

O : suhu : 37,7 ℃

3.5.6 Pembahasan
Kegiatan pemantauan terapi obat pada pasien An. A didiagnosa oleh dokter Diare,
anemia dan FTT. Hasil analisis masalah DRP obat pasien An. A terhadap ketepatan
indikasi penggunaan obat yaitu Kaen 3B, Cefotaxime, Sanmol Drops, Zink Pro
Drops, Metronidazol srp, Liprolac, Neo K, Mycoz Salep, Nystatin sudah tepat
indikasi sesuai dengan diagnosa dokter. Namun ada indikasi tidak di obati yaitu
anemia, adapun penyelesaian masalah tersebut dengar merekomendasikan ke dokter

11
untuk pemberian tranfusi darah selanjutnya kegagalan menerima obat yaitu
pemberian metronidazole 0.1ml (3,125 mg) dan ketidak patuhan pasien meminum
obat, adapun penyelesaian masalah tersebut yaitu memberikan pelayanan informasi
obat (PIO), Meningkatkan kepatuhan pasien dengan mengontrol waktu pemberian
obat., memberikan kartu minum obat dan edukasi cara penggunaan dari obat
metronidazole.

Hasil identifikasi masalah terkait obat dan rekomendasi yang telah dibuat oleh
apoteker harus dikomunikasikan kepada tenaga kesehatan terkait. Kerjasama dengan
tenaga kesehatan lain diperlukan untuk mengoptimalkan pencapaian tujuan terapi.
Informasi dari dokter tentang kondisi pasien yang menyeluruh diperlukan untuk
menetapkan target terapi yang optimal. Komunikasi yang efektif dengan tenaga
kesehatan lain harus selalu dilakukan untuk mencegah kemungkinan timbulnya
masalah baru.

3.5.7 Kesimpulan
Pemantauan terapi obat dilakukan selama 6 hari dimulai tanggal 23 sampai 28
Agustus 2018 Pasien bernama An. A berumur 1 bulan di diagnosa menderita Diare,
Anemia dan Failure to Thrive (FTT). Berdasarkan analisis DRP ditemukan adanya
indikasi yang tidak diobati anemia, adapun penyelesaian masalah tersebut dengar
merekomendasikan ke dokter untuk pemberian tranfusi darah selanjutnya kegagalan
menerima obat yaitu pemberian metronidazole 0.1ml (3,125 mg) dan ketidak patuhan
pasien meminum obat, adapun penyelesaian masalah tersebut yaitu memberikan
pelayanan informasi obat (PIO), Meningkatkan kepatuhan pasien dengan mengontrol

waktu pemberian obat., memberikan kartu minum obat dan edukasi cara penggunaan
dari obat metronidazole.

12
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan
Setelah melaksanakan Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di RSUD dr. Soekardjo
Kota Tasikmalaya dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Pelayanan kefarmasian yang di laksanakan IFRS RSUD dr. Soekardjo Kota

Tasikmalaya sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 72 tahun 2016
meliputi aspek pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai, serta pelayanan farmasi klinik.
2. Dalam melaksanakan pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai, IFRS RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya telah
melaksanakan pemilihan, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, pemusnahan, penarikan, pengendalian dan administrasi.
3. IFRS RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya dalam melaksanakan pelayanan
farmasi klinik meliputi kegiatan pengkajian dan pelayanan resep, rekonsiliasi
obat, pelayanan informasi obat, konseling, visite, pemantauan terapi obat,
monitoring efek samping obat, dan evaluasi penggunaan obat, kecuali
pemantauan kadar obat di dalam darah.

4.2 Saran
Meningkatkan komunikasi dan kerjasama antar sejawat profesi dalam
mengidentifikasi masalah dan penyelesaian masalah terkait obat untuk meningkatkan
upaya budaya patient safety.

13
 DAFTAR PUSTAKA

American Society of Healt-Syistem Pharmacist. AHFS Drug Information. United

States of America. 2011.
Lukman Zulkifl, Continuing Medical Education “Tatalaksana Diare Akut”.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia (CDK-230/ vol. 42 no. 7,
th. 2015).
DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., (2015).
Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edition, McGraw-Hill Education Companies,
Inggris.
Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Kefarmasian dan Alat
Kesehatan. Pedoman Pemantauan Terapi Obat. DEPKES RI. 2009.
Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan, Buku Saku Petugas Kesehatan “PANDUAN
SOSIALISASI TATALAKSANA DIARE BALITA”, 2011
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
Tatro, D.S., (2003). Drug Facts A to Z. Facts and Comparison
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Undang-Undang Kesehatan Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Medscape. (2018). Medscape. Diperoleh 25 Agustus 2018 dari (www.medscape.com)

14