#vrPtr kn,iltJl@ffi-.

PT. PANJANG JIWO PERKASA(PJP)

T€lp : {S,t5l)
JL Danau Talega No.9 Kota Patu'
No.Izin : F'P.01.04/TV1004 512018
4011855' f,mail : paajangfitmpertrasa@gmail.com

FORM PENANGANAN OBAT DITARIK KEMBALI KE ST]PLIER

PT PANJANG NWO PERKASA

B€riklt l<ami laporlcn sisa stok produk :

z. Apotek/PBF : AP0T€k SdMg'7eFt KASI H

Nama goLdrfca\ 'Jc rd^
b. Alamat : I.t rno\ hattt , no tL? ,-ratifoti ,
c. Nama obat, stoh Batctr datenomor dan faktur
No falsur dan tsl faltnr

Demikian laporan sisa stck yang telah dikirimkan atas perhatiannya diucafl<an terimskasih

Mengetahui
Penanggung lawabl
teknis kefarnmsian
Obat

4SbmLt@.&Lfttd
hh {2&2aBt

r F?t .
@t
txrs l<. Tsrrge1nl. S. faru't 1