HALAMAN 34 - 37

PENGUJIAN FUNGSI PARU

Peran pengujian fungsi paru (PFT) menjadi kontroversial. Secara umum disepakati bahwa
peran PTF yaitu

 dapat mendeteksi ada atau tidak adanya penyakit paru;

 dapat menentukan jenis cacat yang ada; yaitu terbatas (restriktif), obstruktif, atau
cacat difusi;
 dapat menilai tingkat atau keparahan dari kecacatan;
 sangat dapat diproduksi
 berhubungan dengan semua penyebab kematian.

Secara historis, studi awal pada PFT didasarkan pada pasien yang menjalani operasi toraks
untuk penyakit seperti kanker paru-paru dan tuberkulosis, dan pada akhirnya operasi ini
diangkap kontraindikasi. Kemudian pengujian fungsi paru diterapkan pada operasi bedah
non-thorak.

Sekarang mendapatkan penerimaan bahwa nilai-nilai rendah hanya menunjukkan tingkat

keparahan penyakit saat ini, tetapi tidak dapat memprediksi komplikasi atau hasil.

Sebagai contoh, satu penelitian mencoba untuk menentukan jika obstruksi aliran udara yang
parah dapat memprediksi kejadian komplikasi pasca operasi, dengan membandingkan
pasien yang menjalani operasi perut yang mengalami obstruksi aliran udara yang signifikan
dengan volume ekspirasi paksa 1 (FEV1)? 40% dengan sekelompok kontrol. Mereka
menemukan bahwa obstruksi aliran udara hanya memprediksi bronkospasme pasca operasi.
Parameter yang didapat tidak berbeda antara kedua grup:

 Pertanyaan pentingnya adalah apakah PFT menambah informasi

yang sudah diperoleh dari penilaian klinis. Banyak penulis yang tidak percaya
terhadap apa yang mereka lakukan, seperti riwayat pra operasi dan pemeriksaan
pernapasan lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan spirometri preoperatif
yang abnormal
 Selain itu, dalam studi yang telah membandingkan kedua penilaian klinis dan
PFT, temuan klinis lebih memprediksi komplikasi pernapasan daripada PFTs.
 Ulasan tentang hal ini pada tahun 1989 menyimpulkan bahwa ada banyak hal
keterbatasan metodologis dalam studi yang ada yang mencegah mereka
menyimpulkan bahwa PFT membantu memprediksi mereka yang berisiko mengalami
komplikasi paru.
 Baru-baru ini, PFT telah terbukti nilai prediktif tidak konsisten dan variabel

Tidak ada bukti bahwa PFT meningkatkan kemampuan untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko yang tidak memiliki gejala klinis dari penyakit paru pada riwayat atau
pemeriksaan.
Namun, harus ditekankan bahwa walau belum pasti prediksi dari komplikasi pernafasi,
PFTs memberikan indikasi keparahan penyakit dan ini mungkin menjadi tanda
penanganan segera yang optimal dan petunjuk untyk strategi pengurangan resiko, yang
dapat berkontribusi pada hasil yang lebih baik.

PFT untuk menentukan kesesuaian untuk operasi

Sebagian menganjurkan PFT sebagai alat untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang

berisiko tinggi yang tidak boleh melakukan pembedahan (lihat tabel 2.4 untuk ambang
batas yang biasa dikutip).

Filosofi ini semakin disangkal karena beberapa alasan berikut:

 Keakuratan dan makna dari nilai spirometri pasca operasi yang diprediksi
dipertanyakan
 Pasien dengan PFT yang menunjukkan risiko ekstrim semakin banyak
terbukti memiliki tingkat komplikasi pulmonal yang dapat diterima. Ini
karena perkembangan terkini dalam strategi pengurangan risiko telah meningkat
hasil.
 Operasi pengurangan volume paru-paru sebagai pengobatan untuk emfisema tahap
akhir pada pasien dengan nilai spirometri yang sampai sekarang masih di bawah
ambang batas yang ditentukan semakin diterima (lihat di bawah).
 Satu studi mempelajari 107 pasien yang menjalani operasi dengan
FEV1? 50% dan FEV1 / kapasitas vital paksa (FVC) dengan rasio < 70%;
komplikasi pernafasan pasca operasi hanya terjadi pada 29% pasien
pasien, dan hanya ada satu kematian di antara 97 yang menjalani
prosedur non-jantung.

Masih ada, bagaimanapun, konsensus umum pada semua pasien menjalani reseksi paru
operasi harus dilakukan PFT. Alasan yang sering dikutip meliputi:

 Untuk memberikan dasar yang dapat digunakan untuk membandingkan nilai pasca
operasi.

Tabel 2.4 - spirometri pra operasi dengan ambang batas yang dilaporkan sebelumnya
untuk peningkatan risiko pulmonal.

Volume Persentase volume yang diprediksi tercapai

FVC % Risiko tinggi jika < 70%
FEV % Risiko tinggi jika < 70%
FEV1/FVC% Risiko tinggi jika < 65%
Perkiraan persentase volume pasca operasi
Prediksi volume pasca operasi
ppoFEV1 Risiko tinggi < 40%
ppoFEV1 Risiko tinggi < 800 ml
 Untuk mencoba memprediksi siapa yang tidak akan mentoleransi reseksi paru.
Diprediksi nilai pasca operasi berasal dari perkiraan jumlah unit paru fungsional
diharapkan tetap ada setelah operasi.
 Ambang batas yang paling banyak diterima untuk bedah reseksi paru dengan prediksi
FEV1 pasca operasi (ppoFEV1) > 800 ml (tabel 2.4).
 Keakuratan model prediktif ini telah dipertanyakan baru-baru ini dalam studi yang telah
membandingkan diprediksi dengan nilai-nilai pasca operasi aktual dan menunjukkan
bahwa prediksi cenderung terlalu pesimis dan melebih-lebihkan hilangnya fungsi unit
paru-paru.Selain itu, seperti pasien sembuh dalam beberapa bulan setelah operasi, hasil
spirometri mereka semakin meningkat.

Operasi pengurangan volume paru - mengacaukan PFT

Dalam operasi pengurangan volume paru, bilateral wedges paru-paru hiperinflasi
adalah resected untuk meningkatkan tekanan elastis dan posisi dan fungsi diafragma.
Prosedur ini dengan cepat mendapatkan penerimaan sebagai terapi untuk pasien dengan
 emfisema tahap akhir, termasuk bahkan yang sangat berat hingga terdaftar
transplantasi paru-paru,
 emfisema berat dan keganasan (yang sebelumnya mungkin terjadi
dinilai tidak bisa dioperasi atas dasar hasil spirometri).

Pasien-pasien ini biasanya memiliki FEV1 < 35% atau <0,5 l dan mungkin juga
tergantung ventilator. Dalam satu penelitian, FEV1 berkisar antara 0,23 hingga 0,5 l.
Di sini dyspnoea membaik di 89% pasien dan rata-rata FEV1 meningkat sebesar 51%
dan FVC meningkat 56% .

Dengan demikian, sekarang semakin banyak bukti bahwa PFT tidak boleh digunakan
untuk menolak operasi pasien, yang dalam kasus keganasan paru-paru berpotensi
menjadi kuratif

Bagaimana seharusnya kita memilih pasien yang harus menjalani PFT?

The American College of Physicians rekomendasi yang diterbitkan pada tahun 1990
dan review terbaru oleh Smetana menunjukkan bahwa PFT terbatas pada
kelompok pasien berikut:

 Semua pasien yang menjalani operasi reseksi paru.

 Pasien yang menjalani operasi toraks, jantung, atau perut bagian atas yang
juga memiliki riwayat merokok atau gejala batuk, dyspnoea,
atau intoleransi latihan yang tidak akuntabel.
 Pasien yang menjalani operasi kepala dan leher, ortopedi atau perut bagian
bawah dengan gejala dyspnoea atau pulmonal yang tidak dapat dijelaskan.
 Pasien dengan PPOK atau asma untuk menentukan jika obstruksi aliran udara
mereka tidak optimal .
ANALISIS GAS DARAH
American College of Physicians merekomendasikan analisis gas darah pada pasien
dengan riwayat dyspnoea dan penggunaan tembakau yang sedang menjalani operai perut
bagian atas atau operasi arteri koroner.

Hypercapnia
Sejumlah penelitian kecil menunjukkan bahwa pCO2 > 45 faktor pencetus timbulnya
komplikasi paru. Namun, semua orang dengan pCO2 tinggi juga memiliki substansial
obstruksi aliran udara pada spirometri dan bisa lebih mudah diidentifikasi oleh
metode yang kurang invasif ini.

Pada pasien yang menjalani operasi pengurangan volume paru atau reseksi paru, hiperkapnia
tidak prediktif untuk komplikasi paru pasca operasi.

PO2 arteri

Dalam studi oleh Nunn pada tahun 1988, dyspnoea saat istirahat lebih bersifat prediktif
daripada yang rendah pO2 untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi ventilasi
pasca operasi.
HALAMAN 41 – 44

BAB 3 PELAJARAN DARI THE NATIONAL CONFIDENTIAL ENQUIRY INTO

PERIOPERATIVE DEATHS

The National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (NCEPOD) telah menghasilkan
laporan ke-10. Mereka mengambil kesempatan untuk merefleksikan kontribusi mereka
sendiri untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien sejak publikasi laporan pertama
mereka
pada bulan Juni 1990.

Ini juga merupakan waktu yang tepat untuk merefleksikan isu-isu yang disorot oleh
NCEPOD dan pelajaran yang dapat dipelajari dalam manajemen pasien bedah risiko tinggi.

Catatan: The NCEPOD menganggap kualitas pengiriman perawatan dan tidak secara khusus
penyebab kematian.

 Data dikumpulkan dari semua NHS dan Defence Secondary Care Agency rumah sakit
di Inggris, Wales dan Irlandia Utara, dan rumah sakit umum di Guernsey, Jersey dan
Isle of Man, serta banyak rumah sakit di sektor independen.
 NCEPOD mengumpulkan rincian dasar tentang semua kematian di rumah sakit dalam
30 hari prosedur bedah, melalui sistem pelaporan lokal.
 Sejak diperkenalkannya tata kelola klinis pada bulan April 1999, partisipasi dalam
penyelidikan rahasia telah menjadi persyaratan wajib untuk dokter di NHS.
 Pengumpulan data berlangsung dari 1 April hingga 31 Maret.
 Setiap tahun sampel dipilih untuk tinjauan yang lebih rinci.
 Kuesioner dikembalikan oleh 83% ahli bedah dan 85% ahli anestesi untuk laporan
1998/99.
 Koordinator klinis NCEPOD, bersama dengan kelompok penasihat untuk anestesi dan
pembedahan, tinjau kembali kuesioner dan kemudian agregat data untuk
menghasilkan laporan akhir.
NCEPOD tidak berusaha mengumpulkan data penyebut atau menghitung angka kematian.
Data yang dikirim ke Departemen Kesehatan sebagai statistik episode rumah sakit digunakan
untuk menghitung Indikator kinerja KHS.

Indikator Kinerja untuk 1998/99 mengungkapkan:

 32.956 kematian di rumah sakit dalam 30 hari setelah prosedur operasi

  24 920 setelah operasi darurat dan 8036 setelah operasi non-darurat
 Total 2,3 juta prosedur * dilakukan (dimana 26% adalah
keadaan darurat)
 Tingkat kematian 1,4% setelah operasi darurat
 Tingkat kematian 0,5% setelah operasi non-darurat
NCEPOD memberi tahu kami sesuatu tentang distribusi kematian ini:

 sebagian besar pasien adalah lansia; 70% kematian terjadi di pasien 70 tahun;
 94% pasien memiliki penyakit medis bersama;
 kematian terjadi dalam 5 hari operasi di hampir separuh pasien dilaporkan.

Sebagian besar rekomendasi diambil dari 10 laporan dan disajikan di bawah ini mewakili
tidak lebih dari akal sehat dan praktik klinis yang baik. Kebanyakan rekomendasi telah
diulang berkali-kali.

* Definisi prosedur yang digunakan untuk Indikator Kinerja tidak secara langsung dapat
dibandingkan dengan definisi

RECOMMENDASI NCEPOD

Fasilitas

Dokter individu untuk memberikan tingkat perawatan yang mereka tahu diperlukan untuk
pasien bedah risiko tinggi sering kali putus asa karena kurangnya fasilitas. NCEPOD telah
membantu mengidentifikasi kekurangan-kekurangan ini. Salah satu pelajaran utama belajar
bagaimana memberikan perawatan kualitas tertinggi untuk pasien-pasien ini, layanan bedah
akut mungkin perlu dipusatkan pada lebih sedikit staf dan sumber daya yang baik rumah
sakit.

 Ruang darurat khusus dan ruang pemulihan darurat harus dikelola dan tersedia 24 jam
sehari. Tujuannya harus untuk menangani kasus-kasus darurat selama hari kerja dan
hindari dari jam operasi.
 Harus ada akses mudah ke unit ketergantungan tinggi (HDU) dan intensive care unit
(ICU) pada satu situs.
  Teater trauma ortopedi yang beroperasi siang hari dengan senior staf.
 Pasien lanjut usia tidak harus menunggu lebih dari 24 jam (sekali bugar) untuk
operasi. Ketika keputusan untuk beroperasi diambil harus ada komitmen oleh dokter
dan fasilitas yang memadai tersedia untuk perawatan kritis yang sesuai pasca operasi.
 Protokol lokal harus ada untuk memastikan akses langsung ke darah dan produk
darah.
 CT scan dan ketersediaan konsultasi bedah saraf seharusnya
tersedia di setiap rumah sakit yang menerima pasien trauma.
 Laringoskop serat harus tersedia dengan terlatih dan dicalonkan staf dapat
menggunakannya.
 Layanan anak-anak harus dikonsentrasikan untuk menghindari latihan sesekali.
Pengaturan lokal harus ada untuk transportasi yang terampil secara kritis anak-anak
sakit bila perlu.
 Seorang arbiter / koordinator harus ada untuk memastikan kasus-kasus darurat
diprioritaskan secara tepat dan ruang teater darurat digunakan secara efisien.

Personil

Jelas bahwa pasien bedah risiko tinggi harus dirawat secara langsung oleh yang
berpengalaman ahli anestesi senior dan anggota staf bedah. Rekomendasi ini telah menjadi
salah satu pilar dari laporan NCEPOD selama bertahun-tahun:

 Dalam laporan NCEPOD terbaru dari kasus yang diambil sampel 59% dari anestesi
diberikan oleh konsultan dan 52% operasi dilakukan oleh seorang ahli bedah
konsultan.
 Kehadiran konsultan dalam kasus-kasus ini telah berubah sedikit sejak laporan
pertama.2
 Membandingkan NCEPOD 20001 hingga NCEPOD 19902 lebih sedikit dari sampel
pasien dibius atau dioperasi oleh trainee junior. Namun sekarang ada kecenderungan
menuju ketergantungan yang lebih besar pada karir non-konsultan kelas (NCCG)
anestesi dan anggota staf bedah.
Mungkin pada kesempatan yang tepat atau tidak dapat dihindari bahwa konsultan tidak bisa
terlibat langsung dalam perawatan pasien. Setidaknya konsultan memiliki peran penting
dalam memberikan nasihat, dukungan dan membuat keputusan penting:
 • NCEPOD 20001 melaporkan bahwa hanya 5% dari kasus yang tidak memiliki
konsultan keterlibatan ahli bedah.
• Anestetis yang tidak puas mencari nasihat dari seorang rekan yang tidak hadir selama
anestesi pada 15% kasus
Mengapa bantuan senior tidak dapat diminta untuk yang tinggi pasien risiko:

• Pengalaman yang tidak cukup untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko.

• Ketidakmampuan mengenali keterbatasan pribadi.
• Kurangnya keakraban dengan prosedur lokal.
• Hambatan praktis untuk komunikasi.
• Pemahaman yang buruk tentang batas tanggung jawab pribadi
Meskipun ini terutama kekurangan pribadi, dokter senior harus memastikan bahwa sistem di
dalam rumah sakit mereka cukup kuat untuk memastikan individu-individu ini keterbatasan
tidak membahayakan keselamatan pasien dan praktik yang baik.

NCEPOD menyediakan beberapa pelajaran praktis untuk memungkinkan kami mencapai

rekomendasi dari pencocokan keterampilan bedah dan anestesi senior untuk kondisi pasien.

Pengawasan

• Pastikan ada pedoman setempat, sehingga peserta pelatihan jelas kapan harus
meminta bantuan
• Panduan nasional atau regional mungkin lebih baik untuk menghindari kebingungan
• ketika peserta latihan berotasi di antara rumah sakit
• Panduan sangat penting dalam pediatri, pencegahan sesekali
• berlatih, pastikan praktisi mempertahankan keterampilan dan untuk segera
mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan perawatan dan transfer spesialis.
Komunikasi

• Semua staf (termasuk konsultan) harus menyadari keterbatasan mereka dan bekerja di
lingkungan di mana mereka didorong dan merasa nyaman dengan meminta bantuan.
• Ahli anestesi harus dikonsultasikan sebagai lawan untuk diberitahu tentang kasus.