FORM. KP.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/ Pemandian Umum :

…………………………………………………………………………………....
2. Alamat dan No. Telpon : …………………………………………………………………………………….
3. Nama Pengelola / Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………….
4. Jumlah Karyawan :
…………………………………………………………………………………….
5. Nomor Izin Usaha :
……………………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………………….
7. Nama Pemeriksa : 1. …………………………………… 2.
……………………………….

Petunjuk Pengisian :

a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponene yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
N
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
O
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3  Terhindar dari pencemaran 4
kimia
 Terhindar dari pencemaran 3
fisika
 Terhindar dari pencemaran 2
bakteri
 Tidak terletak di daerah banjir 1

 Bersih
2. Lingkungan 2 4
 Tidak memnungkinkan sebagai
3
tempat bersarang/
berkembang biak serangga
dan tikus
 Dapat mencegah masuk dan
berkembang biak binatang 2
penganggu lain
 Berpagar kuat
1
 Kokoh/ kuat
3. Bangunan 1  Tidak memungkinkan sebagai
tempat berkembang biaknya 5
serangga dan tikus 5

B PENGGUNAAN RUANG  Dipergunakan sesuai fungsinya

4. Pembagian ruang 1
 Bersih
10
 Bahan kuat, kedap air,
C KONSTRUKSI
permukaan rata
5. Lantai 2  Tidak licin
 Yang selalu kontak dengan air 4
tidak memungkinkan 3
terjadinya genangan air
(miring kearah saluran) 2
1

 Bersih
 Permukaan yang selalu kontak
6. Dinding 1 dengan air kedap air
 Berwarna terang 4
3
 Tidak bocor/ kuat
 Tidak memungkinkan
3
terjadinya genangan air
7. Atap 1
 Tinggi dari lantai minimal 2,5m 5
 Bersih 5

8. Langit-langit 1  Dapat dibuka, ditutup/ dikunci

dengan bai 6
 Dapat mencegah masuknya 4
9 Pintu 1 binatang penggangu

 Cukup terang pada setiap

5
ruang
 Tidak menimbulkan silau
5
10. Pencahayaan 1

 Tidak pengab 5
 Bebas kuman Alpha 5
II PERSYARATAN KESEHATAN streptococcus haemo liticus
KAMAR/ RUANG dan kuman pathogen
 Tidak berbau (H2S dan
A UMUM
Amoniak)
11. Kondisi ruang 1
 Kadar gas beracun tidak
2
melebihi persyaratan (kamar
2
tidur <40 dBA, kantor <75 dBA,
dapur <80 dBA)

 Bersih 2
 Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah 2
untuk karyawan pria dan
karyawan wanita
B KHUSUS  Ruang istirahat karyawan pria
12. Ruang istirahat karyawan 1 terpisah dengan ruang
istirahat karyawan wanita 4
 Tersedia lemari/ locker 3

 Bersih
 Aliran air limbah lancar
 Sarana pembuangan air
2
limbah kedap air dan tertutup
 Perbandingan jumlah
karyawan dengan min. kamar
1
13. Kamar mandi, jamban dan 4 mandi, jamban dan peturasan
peturasan Untuk karyawan pria: 4
1-25 karyawan: 2 km, 1 3
jamban dan 1 peturasan
26-50 karyawan: 3 km, 2
jamban, 3 peturasan
3
51-100 karyawan: 5 km, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita:
1-20 karyawan: 2 kamar
mandi, 1 jamban
21-40 karyawan: 2 kamar
mandi, 2 jamban
41-70 karyawan: 3 kamar
mandi, 3 jamban

 Bersih
 Gudang bahan makanan,
bahan berbahaya, alat kantor,
alat rumah tangga dll, terpisah
satu sama lain
 Barang yang disimpan ditata
rapi
 Dilengkapi dengan rak
14. Gudang 1  Tinggi rak dari lantai minimal
20 cm 3
3

 Memenuhi syarat kualitas air

bersih.
 Tersedia dengan jumlah yang 2
cukup
 Air tersedia pada setiap 1
tempat kegiatan secara 1
III PERSYARATAN KESEHATAN berkesinambungan
 Distribusi air menggunakan
FASILITAS SANITASI
system perpipaan
15. Penyediaan air 5
 Terhindar dari cemaran silang
4
 Memiliki sarana pengolahan
air limbah 3
 Air limbah mengalir dengan
lancar 1
 Saluran air limbah sistem
tertutup
 Saluran air limbah kedap air 1

 Bersih dan tidak bau 1

 Air mengalir dengan lancar
16. Pembuangan air limbah 2
dan kontinyu
 Lantai kedap air dan tidak licin
3
 Untuk setiap 40 orang minimal
tersedia 1 ancuran bilas
3
 Bersih dan tidak bau
 Letak tidak berhubungan 2
langsung dengan dapur, kamar
2
17. Pancuran bilas 2 tidur, atau ruang tamu
 Lantai keap air, tidak licin, 4
lantai miring ke arah saluran 2
pembuangan
 Toilet pria terpisah dengan 2
toilet wanita 2

 Terbuat dari bahan yang kuat,

18. Toilet untuk umum 3
ringan, tahan karat dan kedap
4
air
2
 Permukaan bagian dalam
halus dan rata
 Mempunyai tutup yg mudah
dibuka/ditutup tanpa 2
mengotori tangan
 Jumlah dan volume tempat
sampah sesuai dengan 2
PENGELOLAAN SAMPAH produksi sampah per hari
19. Tempat sampah 2  Mudah diisi dan dikosongkan
 Sampah dari tiap ruang 2
diangkut/ dikosongkan tiap
hari
 Permanen 2
 Tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan 1
binatang pengganggu lain
 Mudah dijangkau oleh
kendaraan pengangkut 1
sampah
 Frekuensi pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
2
 Dilengkapi dengan alat yang
2
dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
20. Tempat penampungan sampah 2
 Sarana penyimpanan air
sementara 3
tertutup dan bebas jentik
2
 Ada pemisah yang jelas antara
area kolam renang dengan
area lain sehingga orang yg 2
 Ada pemisah yang jelas antara
area kolam renang dg yang lain
tapi orang tdk berkepentingan 3
21. Peralatan pencegahan masukna 1 masih bisa masuk
serangga dan tikus  Tidak ada pemisah yg jelas 5
antara area kolam renang dg
area lainnya
5
 Kolam renang selalu terisi
22. Area kolam renang 3 penuh dengan air
 Jumlah perenang maksimum
7
sebanding dengan luas
permukaan air kolam renang
dibagi 3

 Lantai dan dinding kolam kuat, 3

 kedap air, permukaan rata
 Lantai berwarna putih/terang
 Sudut-sudut dinding dan dasar 0
kolam melengkung (conus)
 Tidak terjadi hubungan antara
23. Volume air kolam renang 3 air bersih dan air kotor
 Lubang pengurasan dengan
besi
5
 Pada kedalaman kolam <1,5m
kemiringan tidak lebih 30%
5
 Tangga dan pegangan kolam
berbentuk bulat, tahan karat
dan tdk menonjol
24. Konstruksi kolam 3  Lantai tepi kolam renang
kedap air, lebar minimal 1 m
dan tidak licin 1
 Ada tanda-tanda yg jelas
tentang kedalaman kolam 1
 Papan loncat/ luncur sesuai 1
dgn persyaratanyg berlaku dan
tdk membahayakan perenang 1
 Tersedia bak cuci kaki dengan
ukuran 1,5m x 20cm 1
 Bak terisi penuh dengan air
 Kadar sisa chlor 2 ppm 1

 80-100% jumlah karyawan

1
memiliki
 60-79% jumlah karyawan
memiliki
 40-59% jumlah karyawan 1
memiliki
 20-39% jumlah karyawan
memiliki 1
 1-19% jumlah karyawan
memiliki 1
 0% jumlah karyawan memiliki
25. Bak cuci kaki 2
4
 Tidak berbau
 Berbau
3
IV KARYAWAN  Bebas dari benda terapung 3
26. Surat keterangan sehat dari 1  Tidak bebas dari benda
dokter yang masih berlaku terapung 10

 Jernih (diukur dengan piringan 8

seci)
 Tidak jernih 6

 < 0,2 mg/l

4
 > 0,2 mg/l

 50-500 mg/l 2
 < 50 mg/l atau > 500 mg/l
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG 0
1. FISIKA  < 1,0 mg/l
27. Bau 4  > 1,0 mg/l
 10
 6,8 – 8,5 0
28. Benda terapung 2  < 6,8 atau > 8,5
 0,2 – 0,5 mg/l
 < /= 1,5 mg/l
10
 > 1,5 mg/l
Kejernihan 0
29. 4  0/100 ml air
 > 0/100 ml air
 </= 200 koloni/ml air 10
2. KIMIAWI  > 200 koloni/ ml air
Aluminium
0
30. 1
Kebasaan (CaCO3) 10
0
31. 1
Oksigen terabsorbsi 10
0
32. 1
pH (derajat keasaman)
10
Sisa Chlor 0
33. Tembaga sebagai Cu 1
10
34. 3. MIKROBIOLOGI 10 0
Coliform total
35. 1 10
10
Jumlah kuman
0
36. 15
10
37. 10 0
10
0

Rimba Melintang, …………………………………………………

Mengetahui, Petugas Pemeriksa,

Pengelola Kolam Renang 1. ……………………………. …………………

2. ………………………….. ………………….

___________________________ 3. ………………………….. …………………