0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
5 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 0 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
5 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 0 10
Jumlah 15 110 13.64%
BUKTI
bukti
bukti
alur pelayanan
SK Jadwal
EP 1.2.3.3
bukti uang
hasil kajian, SOP KOREKTIF DAN PREVENTIF (BAB 3)
bukti pelaksanaan
SK INDIKATOR KINERJA 1.1.2.5, masing-masing pokja,
bukti serah terima pemberian indikator
PDCA, DOKUMENTASI
HASIL PKP 2017 DIGUNAKAN UNTUK 2019, DITAMBAH
PERTEMUAN LINSEK, KOTAK SARAN, DLL
10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 0
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 5
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 5
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 5
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 0
Jumlah 35
0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
5
Jumlah 15
0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 0
5
Jumlah 15
10 DITEMUKAN analisis
10 DITEMUKAN analisis
10 DITEMUKAN analisis
10 ditemukan Bukti izin Operasional
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 28.57%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 58.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 12.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ditemukan SK
10 DITEMUKAN LEAFLET
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
31.40%
REKOMENDASI
jadwal pemeliharaan
monitoring
tindak lanjut
ceklis monitoring
evaluasi
bukti tindak lanjut monitoring
IPAL, DLL
DOKUMENTASI
FOTO, URTUG
5.5.1, 8.7.1
FILE FOLDER KEPEGAWAIAN LENGKAP, VERIFIKASI DR TU, ADA
DAFTAR CEKLIS BERKAS, DAFTAR CEKLIS ADA YG DIKOSONGKAN
UNTUK SERTIFIKAT PELATIHAN
BELUM LENGKAP
BUKTI
5.5.1
SOP
JADWAL
BUKTI UANG
BUKTI UANG
BUKTI UANG
BUKTI
BUKTI
SK
LAMPIRAN URTUG
PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN
BUKTI
BUKTI
SK SOP
SK SOP
SK SOP
BUKTI
SK KEWAJIBAN KARYAWAN
BUKTI TINJUT
SK URTUG
DAFTAR INVENTARIS
BUKTI PEMELIHARAAN
BUKTI PELAKSANAAN
TERSEDIANYA GUDANG
BUKTI
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI
BUKTI MONITORING
DOKUMEN PENCATATAN
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 83.33%
50.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
BUKTI TELUSUR
RENCANA
BUKTI RTM
PELAKSANAAN RTM
BUKTI HASIL RTM
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Cipatujah
Kab./Kota Tasikmalaya
Tanggal 29-Jun-18
Surveior Dinkes Otong
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Regulasi; Ada SK,SOP,KAK IKHM,Instrumen SMD yang sudah di isi,format bukti harbut
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, KAK IKHM
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10 10 RUK 2019 ditetapkan Kapus
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10 10 UANG pertemuan Formal di kecamatan, tatapmuka di masyarakat lngsung + Leaflate
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10 10 SOP
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
RUK 2019 ditetapkan Kapus
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
PJ
Buku Ekspedisi untuk sasaran
pj
pj
pj
pj
pj
1.3 laksanakan rapat korelasi antar BAB, minta ke admen SK Indikator
kinerja dan mutu layanan klinis
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas Cipatujah
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1 10
Jumlah 6 60
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 30 50
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 1 10
Jumlah 21 50
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 0 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 15 70
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 0 10
Jumlah 15 50
Jadwal pembinaan
Register resiko
10.00%
Ada RUK
Ada RPK
SK,SOP Monitoring
21.43%
Uraian tugas PJ
0.00%
SK
DUN
90.00%
DUN
Ada Bukti Evaluasi, RTL, TL
30.00%
40.00%
SOP Monitoring
30.00%
34.00%
36.67%
Bukti pelaksa
8.00%
0.00%
30.00%
20.00%
35.35%
).
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0 10
Jumlah 35 50
10
10 SK manual mutu
SK Tata nilai, Pertemuan dalam membahas Tata nilai, dituangkan
10 dalam pertemuan penggalangan komitmen
70.00%
66.67%
87.14%
58.97%
REKOMENDASI
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
Jumlah 0 40
Jumlah 0 50
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 125 590
2 380 1210
3 160 310
4 310 530
5 357 1010
6 171 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1503 7750
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
21.19%
31.40%
50.00%
58.49%
35.35%
58.97%
0.00%
0.00%
0.00%
19.39%