PENYELIDIKAN KLB DIARE DI KAB.

PANDEGLANG
KABUPATEN : Tanggal Penyelidikan :
PUSKESMAS : Desa : Petugas :

UMUR GEJALA KLINIS SANITASI KEBIASAAN KEADAAN BEROBAT

SEKARANG Ya

Air untuk cuci makanan

Cuci tangan bila makan

Meninggal (Tanggal)
Nafsu Makan turun
PENDIDIKAN KK
PEKERJAAN KK

Minum Air Masak

Haus Berlebihan

Air yang dipakai

Berak Berdarah
Berak berlendir
Berak > dari 3x

Tidak Berobat
Badan Lemah
Mata Cekung

Tempat BAB

Diobati Oleh
Masih Sakit
Sakit Perut
NO URUT

Sembuh

Kemana
Muntah
NAMA PENDERITA/ TANGGAL
L P
ORANGTUA SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Keterangan Kolom 3 1. Tak kerja/Tak Tetap 4. Buruh Kolom 8 - 16 Tanda V bila Ya Kolom 17 1. Sumur Gali/SPT 4. PAH Kolom 21 1. Air sumur/SPT 4. PAH
2. Swasta 5. PNS/ABRI 2. Sungai / Kolam 5. PDAM 2. Sungai / Kolam 5. PDAM
3. Petani/Nelayan 6. Pensiunan 3. Mata Air 3. Mata Air

Kolom 4 1. Tak sekolah 4. SLTA Kolom 19 - 20 1. Ya Kolom 18 1. Kakus Kolom 27-28 Diisi
2. SD 5. Akademi/PT 2. Tidak 2. Kolam/Balong
3. SLTP 3. Kebun/sawah
4. Dimana saja
Bila ada pilihan di bawah diisi dengan angka