IDENTIFIKASI KEPUASAN TOMA,TOGA & LINTAS

SEKTOR TERHADAP KINERJA

No. Dokumen : 800/ /SOP/ADMEN/ /2017

No. Revisi :
INSTRUMEN
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPTD Kesehatan Dedeng NSP, SKM., MM

Puskesmas Sadananya NIP. 197704272001121002

A. Data Masyarakat : Nama Responden : ..............................................

( Respondedn ) Umur : ........................................ Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SLTA 7. S3
4. D1 / D3 / D4 8. Tidak Sekolah
Perkerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr yang terhormat, dalam meningkatkan mutu layanan, kami dari Puskesmas Sadananya ingin
mengetahui berbagai hal yag diharapkan/dibutuhkan anda tentang kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Sadananya, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi daftar pertanyaan dibawah ini yang diakhiri dengan
masukan yang tidak ada dalam pertanyaan dibawah ini. Atas perhatian dan ketersediaan Bapak/Ibu/Sdr, kami
sampaikan banyak terima kasih.

B. Identitas : Nama : ...............................................

Pengumpul Data NIP : ...............................................

C. Kebutuhan dan Silahkan isi dengan tanda silang (x) pada jawaban pilihan Anda!!
Harapan
Responden
I. PRORAM KESEHATAN IBU DAN ANAK/KB

1. Menurut pendapat anda, Apakah ibu hamil harus diperiksa rutin ?

a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah ibu hamil harus minum tablet tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, Apakah ibu hamil harus periksa di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, Apakah setiap ibu hamil harus melahirkan di fasilitas
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
 5. Menurut pendapat anda, Apakah kelas ibu hamil yang telah dilaksanakan secara
rutin dan optimal?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakannya pemantauan ibu hamil risiko
tinggi oleh petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakannya pemantauan ibu nifas risiko
tinggi oleh petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, Apakah kelas ibu balita dilaksanakan secara rutin setiap
bulan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut pendapat anda, Apakah perludiadakannya identifikasi penyebab
kematian bayi, balita, ibu hamil, dan ibu Bersalin ?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakannya sosialisasi dan
pendampingan oleh kader kesehatan tentang ?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
II. PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1. Menurut pendapat anda, Apakah penimbangan bayi dan balita di posyandu masih
perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah setelah mendapat imunisasi dasar lengkap di
posyandu, balita masih perlu ditimbang di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan penyuluhan gizi seimbang
kepada masyarakat di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan kegiatan pemantauan garam
beryodium ?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, Apakah penyuluhan ASI Ekslusif masih perlu diberikan
?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan pelacakan balita gizi buruk dan
kunjungan rumah balita gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak
 7. Menurut pendapat anda, Apakah perlu Pemberian Makanan Tambahan untuk
balita Gizi Buruk/kurang dan Ibu Hamil KEK?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, Apakah perlu Pemberian Tablet Tambah Darah Bagi Ibu
Hamil, ibu nifas dan remaja putri ?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan Pemantauan Penimbangan
balita di Posyandu (setiap Februari dan Agustus)?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan Pemberian Vitamin A pada
Bayi Balita dan Ibu Nifas ?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
III. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dalam rangka meningkatkan penyehatan Tempat Pengolahan Makanan terutama

untuk keamanan pangan konsumen, Menurut pendapat anda, Apakah perlu
dilaksanakan pengawasan dan pembinaan Industri Pangan Rumah Tangga dan
warung?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam rangka meningkatkan Kualitas Air Bersih, menurut pendapat anda Apakah
perlu di lakukan pengawasan kualitas air bersih dan pengambilan sampel air
bersih (Sumur artetis pamsimas, Sumur Gali, PDAM, Depot Air Minum Isi
Ulang)?
a. Ya
b. Tidak
3. Untuk mendorong kemandirian masyarakat untuk melaksanakan kegiatan STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat): (Stop BAB sembarangan, CTPS (Cuci
Tangan Pakai Sabun), PAM-RT (Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga),
Pengelolaan Sampah dan Limbah) menurut pendapat anda, Apakah perlu
pendampingan dari Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
4. Dalam rangka penyehatan lingkungan sehat, menurut pendapat anda apakah perlu
dilakukan survey rumah sehat oleh petugas puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan pengawasan lingkungan
sekolah?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan sampah sederhana yang bisa
dilakukan masyarakat?
a. Buang ke Sungai
b. Buang Sembarangan
c. Mengubur sampah yg bisa busuk dan daur ulang yang tidak bisa
 7. Menurut pendapat anda, apakah perlu diadakan kegiatan identifikasi masalah
perilaku kesehatan yang berhubungan faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, apakah perlu diadakan pelatihan kader kesehatan
lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan pemeriksaan jajanan anak di
sekolah?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakannya kegiatan inspeksi sanitasi
baik di tempat tempat umum maupun rumah?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV. PROMOSI KESEHATAN

1. Untuk meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS, menurut pendapat

anda Apakah perlu diadakan pendataan atau survey PHBS (perilaku hidup bersih
sehat)?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan penyuluhan tentang perilaku
hidup bersih dan sehat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda,Apakah perlu diadakan kegiatan penyuluhan kesehatan di
sekolah/pesantren ?
a. Ya
b. Tidak
4. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga, menurut pendapat anda Apakah perlu
diadakan pertemuan Desa siaga baik tingkat Kecamatan maupun tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakannya pelatihan kader untuk
meningkatkan pengetahuan kader di bidang kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, apakah perlu penyebar luasan informasi tentang
kesehatan melalui penyebaran media cetak ( leaflet, brosur dll )
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
V. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Untuk meningkatkan capaian imunisasi, menurut pendapat anda apakah perlu

diadakan pendataan sasaran imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
 2. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan kegiatan BIAS (Bulan Imunisasi
Anak Sekolah) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilaksanakan pencarian suspek penderita
TB baru dan kunjungan rumah untuk penderita TB di wilayah puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan kunjungan kontak serumah
kasus kusta dan TB Paru?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan pelacakan kasus TB mangkir?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan kegiatan penyuluhan
HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
7. Apabila terjadi kasus pneumonia, diare, filariasis, rabies, menurut pendapat anda,
Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah oleh petugas?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan pelacakan kasus jiwa?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan pelacakan kasus katarak?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilaksanakan Penyuluhan tentang PTM
(Penyakit Tidak Menular)?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VI. PROGRAM LANSIA

1. Menurut pendapat anda, Apakah penimbangan pada kelompok Pusbila (lanjut

usia) perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah masih diperlukan penyuluhan pada kelompok
Pusbila ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, Apakah Perlu diadakan senam lansia di kelompok
Pusbila?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VII. PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1. Menurut pendapat anda, Apakah perlu diadakan kegiatan pendataan dan

penjaringan siswa TK,SD, SLTP dan SLTA?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam rangka penyehatan lingkungan Sekolah, menurut pendapat anda apakah
perlu dilakukan pembinaan Sekolah Sehat oleh petugas?
a. Ya
b. Tidak
3. Dalam rangka meningkatkan pengetahuan kesehatan anak Sekolah Dasar
menurut pendapat anda, apakah perlu dilakukan pembinaan dokter kecil oleh
petugas puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
4. Dalam rangka meningkatan pengetahuan guru UKS tentang kesehatan menurut
pendapat anda, apakah perlu dilakukan pembinaan guru UKS ?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VIII. PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH

1. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut anak sekolah?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut anak sekolah secara berkala?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, Apakah Perlu diadakan kegiatan demonstrasi sikat gigi
ke TK/RA dan SD?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IX. PROGRAM UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

1. Menurut pendapat anda, Apakah perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, Apakah Perlu diadakan kegiatan demonstrasi sikat gigi
kepada balita?
a. Ya
b. Tidak
Kebutuhan dan harapan masyarakat selain kegiatan di atas :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................