Diagnosis Keperawatan pada pasien STROKE

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik.

(Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252)
2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda
Domain 5, 00051, hal. 278)
3. Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain
4, 00108, hal. 258)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4,
00085, hal. 232)
5. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
(Nanda Domain 4, 00032, hal. 243)
6. Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (Nanda, Domain 11,
00047, hal. 426)
7. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (Nanda,
Domain 11, 00039, hal. 407)
8. Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan (Nanda, Domain 11,
00035, hal. 412)

C. IntervensiKeperawatan
No Diagnosis Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Risikoketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
perfusi jaringan otak tindakan keperawatan Monitoring (Monitor
b.d aterosklerosis selama 3 x 24 jam, tekanan intrakranial)
aortik.(Nanda, Domain diharapkan suplai
1. Berikan informasi kepada
4, 00201, hal. 252) aliran darah keotak keluarga
lancar dengan kriteria 2. Set alarm
hasil: 3. Monitor tekanan perfusi
NOC : serebral
Circulation status 4. Catat respon pasien
Tissue Prefusion : terhadap stimuli
cerebral 5. Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
Kriteria Hasil : respon neurology terhadap
1. Mendemonstrasikan aktivitas
status sirkulasi yang 6. Monitor jumlah drainage
ditandai dengan : cairan serebrospinal
 Tekanan sistol
7. Monitor intake dan output
 dandiastol dalam cairan
rentang yang 8. Restrain pasien jika perlu
diharapkan. 9. Monitor suhu dan angka
 Tidak ada WBC
ortostatikhipertensi. 10.Kolaborasi pemberian
 Tidak ada tanda tanda antibiotik
peningkatan tekanan 11.Posisikan pasien pada
intrakranial (tidak posisi semifowler
lebih dari 15 mmHg). 12.Minimalkan stimuli dari
lingkungan
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif Terapi oksigen
yang ditandai dengan:1. Bersihkan jalan nafas dari
 Berkomunikasi secret
dengan jelas dan2. Pertahankan jalan nafas
sesuai dengan tetap efektif
kemampuan. 3. Berikan oksigen sesuai
 Menunjukkan intruksi
perhatian, konsentrasi 4. Monitor aliran oksigen,
dan orientasi. kanul oksigen dan sistem
 Memproses informasi. humidifier
 Membuat keputusan 5. Beri penjelasan kepada
dengan benar. klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
3. Menunjukkan fungsi 6. Observasi tanda-tanda
sensori motori cranial hipo-ventilasi
yang utuh : tingkat 7. Monitor respon klien
kesadaran membaik, terhadap pemberian
tidak ada gerakan oksigen
gerakan involunter 8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan NIC:
verbal b.d gangguan tindakan keperawatan Mendengar Aktif
sistem saraf pusat. selama 3 x 24 jam,1. Libatkan keluarga untuk
(Nanda Domain 5, diharapkan klien membantu memahami atau
00051, hal. 278) mampu untuk memahamkan informasi
berkomunikasi lagi dari dan ke klien
dengan kriteria hasil: 2. Dengarkan setiap ucapan
 NOC: klien dengan penuh
Komunikasi: perhatian
Mengekspresikan 3. Gunakan kata-kata
1. Dapat menjawab sederhana dan pendek
pertanyaan yang dalam komunikasi dengan
diajukan perawat klien
2. Dapat mengerti dan 4. Dorong klien untuk
memahami pesan- mengulang kata-kata
pesan melalui gambar5. Berikan arahan / perintah
3. Dapat yang sederhana setiap
mengekspresikan interaksi dengan klien
perasaannya secara
6. Programkan speech-
verbal maupun language terapi
nonverbal 7. Lakukan speech-language
terapi setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan NIC :
mandi b.d kerusakan tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
neuromuskular. selama 3x 24 jam,1. Monitor kemempuan klien
(Nanda Domain 4, diharapkan kebutuhan untuk perawatan diri yang
00108, hal. 258) mandiri klien mandiri.
terpenuhi, dengan2. Monitor kebutuhan klien
kriteria hasil: untuk alat-alat bantu untuk
NOC : kebersihan diri,
Self care : Activity of berpakaian, berhias,
Daily Living (ADLs) toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai
Kriteria Hasil : klien mampu secara utuh
1. Klien terbebas dari untuk melakukan self-care.
bau badan 4. Dorong klien untuk
2. Menyatakan melakukan aktivitas sehari-
kenyamanan terhadap hari yang normal sesuai
kemampuan untuk kemampuan yang dimiliki.
melakukan ADLs 5. Dorong untuk melakukan
3. Dapat melakukan secara mandiri, tapi beri
ADLS dengan bantuan bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
 kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan NIC :
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan Exercise therapy :
neuromuskular. selama 3x24 jam, ambulation
(Nanda Domain 4, diharapkan klien dapat
1. Monitoring vital sign
00085, hal. 232) melakukan pergerakan sebelm/sesudah latihan
fisik dengan kriteria dan lihat respon pasien saat
hasil : latihan
NOC 2. Konsultasikan dengan
Mobility Level terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
Kriteria Hasil : kebutuhan
1. Klien meningkat 3. Bantu klien untuk
dalam aktivitas fisik menggunakan tongkat saat
2. Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
3. Memverbalisasikan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam kesehatan lain tentang
meningkatkan teknik ambulasi
kekuatan dan
5. Kaji kemampuan pasien
kemampuan dalam mobilisasi
berpindah 6. Latih pasien dalam
4. Memperagakan pemenuhan kebutuhan
penggunaan alatbantu ADLs secara mandiri sesuai
untuk mobilisasi kemampuan
(walker) 7. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan NIC :
napas berhubungan tindakan perawatan Airway Management
dengan disfungsi selama 3 x 24 jam,1. Buka jalan nafas, guanakan
neuromuskular (Nanda diharapkan pola nafas teknik chin lift atau jaw
Domain 4, 00032, hal. pasien efektif dengan thrust bila perlu
243) kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk
Menujukkan jalan memaksimalkan ventilasi
nafas paten (tidak 3. Identifikasi pasien
merasa tercekik, irama perlunya pemasangan alat
nafas normal, jalan nafas buatan
frekuensi nafas
4. Pasang mayo bila perlu
normal,tidak ada suara5. Lakukan fisioterapi dada
nafas tambahan jika perlu
NOC : 6. Keluarkan sekret dengan
Respiratory status : batuk atau suction
Airway patency 7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
Kriteria Hasil : tambahan
1. Mendemonstrasikan 8. Lakukan suction pada
batuk efektif dan suara mayo
nafas yang bersih, 9. Berikan bronkodilator bila
tidak ada sianosis dan perlu
dyspneu (mampu 10.Berikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, Kassa basah NaCl Lembab
mampu bernafas
11.Atur intake untuk cairan
dengan mudah, tidak mengoptimalkan
ada pursed lips) keseimbangan.
2. Menunjukkan jalan
12.Monitor respirasi dan
nafas yang paten (klien status O2
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi Oxygen Therapy
pernafasan dalam1. Bersihkan mulut, hidung
rentang normal, tidak dan secret trakea
ada suara nafas
2. Pertahankan jalan nafas
 abnormal. yang paten
3. Tanda tanda vital 3. Atur peralatan oksigenasi
dalam rentang normal
4. Monitor aliran oksigen
(tekanan darah, nadi,
5. Pertahankan posisi pasien
pernafasan 6. Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
6 Risiko kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d tindakan perawatan 1. Anjurkan pasien untuk
gangguan selama 3 x 24 jam, menggunakan pakaian yang
sirkulasi(Nanda, diharapkan pasien longgar
Domain 11, 00047, hal. mampu mengetahui 2. Hindari kerutan padaa
426) dan mengontrol tempat tidur
resiko dengan kriteria3. Jaga kebersihan kulit agar
hasil : tetap bersih dan kering
NOC : 4. Mobilisasi pasien (ubah
Tissue Integrity : Skin posisi pasien) setiap dua
and Mucous jam sekali
Membranes 5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Kriteria Hasil : 6. Oleskan lotion atau
1. Integritas kulit yang minyak/baby oil pada
baik bisa derah yang tertekan
dipertahankan 7. Monitor aktivitas dan
(sensasi, elastisitas, mobilisasi pasien
temperatur, hidrasi,
8. Monitor status nutrisi
pigmentasi) pasien
2. Tidak ada luka/lesi 9. Memandikan pasien
pada kulit dengan sabun dan air
3. Perfusi jaringan baik hangat
4. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
 mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Risiko aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan dengan tindakan perawatan Aspiration precaution
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam,1. Monitor tingkat kesadaran,
kesadaran(Nanda, diharapkan tidak reflek batuk dan
Domain 11, 00039, hal. terjadi aspirasi pada kemampuan menelan
407) pasien dengan kriteria 2. Monitor status paru
hasil : 3. Pelihara jalan nafas
NOC : 4. Lakukan suction jika
Aspiration control diperlukan
5. Cek nasogastrik sebelum
Kriteria Hasil : makan
1. Klien dapat bernafas 6. Hindari makan kalau residu
dengan mudah, tidak masih banyak
irama, frekuensi7. Potong makanan kecil kecil
pernafasan normal 8. Haluskan obat
2. Pasien mampu sebelumpemberian
menelan, mengunyah 9. Naikkan kepala 30-45
tanpa terjadi aspirasi, derajat setelah makan
dan mampumelakukan
oral hygiene
3. Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
8 Risiko cedera Setelah dilakukan NIC : Environment
berhubungan tindakan perawatan Management (Manajemen
denganhipoksia selama 3 x 24 jam, lingkungan)
jaringan (Nanda, diharapkan tidak
1. Sediakan lingkungan yang
Domain 11, 00035, hal. terjadi trauma pada aman untuk pasien
412) pasien dengan kriteria 2. Identifikasi kebutuhan
hasil: keamanan pasien, sesuai
NOC : dengan kondisi fisik dan
Risk Kontrol fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
Kriteria Hasil : pasien
 1. Klien terbebas dari3. Menghindarkan lingkungan
cedera yang berbahaya (misalnya
2. Klien mampu memindahkan perabotan)
menjelaskan cara atau 4. Memasang side rail tempat
metode tidur
untukmencegah 5. Menyediakan tempat tidur
injuria tau cedera yang nyaman dan bersih
3. Klien mampu 6. Menempatkan saklar
menjelaskan factor lampu ditempat yang
resiko dari mudah dijangkau pasien.
lingkungan/perilaku 7. Membatasi pengunjung
personal 8. Memberikan penerangan
4. Mampumemodifikasi yang cukup
gaya hidup9. Menganjurkan keluarga
untukmencegah injury untuk menemani pasien.
5. Menggunakan fasilitas 10.Mengontrol lingkungan
kesehatan yang ada dari kebisingan
6. Mampu mengenali11.Memindahkan barang-
perubahan status barang yang dapat
kesehatan membahayakan
12.Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). New Jersey: Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). New Jersey:
Upper Saddle River
Herdman, T. Heather.et all. 2015. Panduan Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-
20017. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Yogyakarta: Kepala
Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada,