UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS PERTANIAN-PETERNAKAN
Jurusan : Agroteknologi, Agribisnis, Ilmu dan Teknologi Pangan, Kehutanan,
Peternakan, Perikanan
Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. (0341) 464318 psw 113 , 114 Malang – 65144
Fax. (0341) 460782 ; E-mail : fpp@umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : ....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ....................................................................................
IP Semester Ganjil / Genap : ....................................................................................
Jurusan : ....................................................................................
Alamat di Malang Dan No. Telp : ....................................................................................
Alamat Asal dan No. Telp : ....................................................................................

Dengan ini saya mahasiswa Fakultas Pertanian-Peternakan Universitas Muhammadiyah Malang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima beasiswa BBM/ PPA/ Supersemar/
Damandiri/ Djarum/ Toyota Astra/ Tugas Akhir/ Alumni Pada Tahun …………...........…*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari diketahui pernyataan ini tidak
benar, maka saya sanggup menerima sanksi dari Universitas Muhammadiyah Malang

Mengetahui Malang………………...
A.n. Dekan
Wakil Dekan III Yang Menyatakan

Ir. Henik Sukorini, MP . Phd ………………………….

*) coret yang tidak perlu

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS PERTANIAN-PETERNAKAN
Jurusan : Agroteknologi, Agribisnis, Ilmu dan Teknologi Pangan, Kehutanan,
Peternakan, Perikanan
Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. (0341) 464318 psw 113 , 114 Malang – 65144
Fax. (0341) 460782 ; E-mail : fpp@umm.ac.id

SURAT KETERANGAN
No : E.6.o/...…../FPP-UMM/…..../20…...

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Fakultas Pertanian-Peternakan menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : ..........................................................................................

Jurusan : ..........................................................................................

Alamat di Malang Dan No. Telp : ..........................................................................................

Alamat Asal dan No. Telp : ..........................................................................................

Adalah benar-benar aktif dalam organisasi kemahasiswaan di lingkungan Fakultas Pertanian-
Peternakan.

1. Unit : ......................................................................
Sebagai : ......................................................................
Periode : ......................................................................

2. Unit : ......................................................................
Sebagai : ......................................................................
Periode : ......................................................................

3. Unit : ......................................................................
Sebagai : ......................................................................
Periode : ......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai …………….

Malang, …………………….20….
A.n. Dekan
Wakil Dekan III

Ir. Henik Sukorini, MP . Phd

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS PERTANIAN-PETERNAKAN
Jurusan : Agroteknologi, Agribisnis, Ilmu dan Teknologi Pangan, Kehutanan,
Peternakan, Perikanan
Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. (0341) 464318 psw 113 , 114 Malang – 65144
Fax. (0341) 460782 ; E-mail : fpp@umm.ac.id

SURAT KETERANGAN
No : E.6.o/...…../FPP-UMM/...…./20…...

Dekan Fakultas Pertanian-Peternakan Universitas Muhammadiyah Malang menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .......................................................................................
Jurusan : .......................................................................................

Mahasiswa tersebut berkelakuan dan beradat istiadat baik selama menjadi mahasiswa Fakultas
Pertanian-Peternakan Universitas Muhammadiyah Malang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai …….

Malang, …………………….20….
A.n. Dekan
Wakil Dekan III

Ir. Henik Sukorini, MP . Phd