Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target

Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 60.101164
2.1.5.1. Diare 67.13
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 292 292 215 73.6 73.6
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 215 215 102 47.4 47.4

3. Penggunaan Zinc 100%

pada balita diare Balita 215 215 102 47.4 47.4

4. Pelaksanaan 100%
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif 135 135 135 100.0 100.0
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 5.35

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% balita 154 130.9 7 4.5 5.3

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
1. Pemeriksaan lebih dari
kontak dari kasus 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta baru
2. Kasus Kusta yang lebih dari
dilakukan PFS 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
secara rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% orang 5 4.5 5 100.0 100.0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak orang 5 4.85 5 100.0 100.0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% orang 5 0.25 5 100.0 0.0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% orang 25 23.75 25 100.0 100.0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening sekolah 22 22 22 100.0 100.0
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 66.62

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan orang 26 26 14 53.8 53.8
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB orang 100 100 46 46.0 46.0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
orang 7 6.3 7 100.0 100.0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 62.08

 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
1.Anak sekolah
(SMP dan
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan 100% anak 3332 3332 805 24.2 24.2
HIV/AIDS

2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% orang 190 190 190 100.0 100.0
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 99.33

1. Angka Bebas lebih dari
rumah 58 55.1 54 93.1 98.0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 5 5 5 100.0 100.0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 5 5 5 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11

1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan SD

2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar (ACT)

3.Penderita positif
Malaria yang di 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap

100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang berindikasi

0 0
 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0 #DIV/0!
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 523 496.85 407 77.8 81.9
2. UCI desa 95% 0 9 8.55 9 100.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 1557 1245.6 794 51.0 63.7

4. Imunisasi DT
pada anak kelas 1 98% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 98% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 5381 4573.85 113 2.1 2.5
th)
 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 573 487.05 308 53.8 63.2

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 6 6 6 100.0 100.0

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 6 6 6 100.0 100.0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / 90% 0 6 5.4 6 100.0 100.0
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 6 4.8 6 100.0 100.0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 6 5.4 6 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 6 4.8 6 100.0 100.0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 6 5.4 6 100.0 100.0
 Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan n (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Rata2
2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 29 23.2 29 100.0 100.0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 29 26.1 29 100.0 100.0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 2 2 2 100.0 100.0
empat) jam
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut

12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Pencapai
Upaya Pelayanan Target Target
Satuan Total an
Kesehatan/ Tahun Sasaran %Cakupan
No sasaran Sasara (dalam Sub Variabel/Rat
Program/Variabel/Sub 2018 (T) (Tx Riil
(S) n satuan Variabel a2 variabel
Variabel Program dalam % S)
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% kk 11289 9031.2 4541 40.2 - 50.3
Rumah (RKR)
 2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% kk 301 210.7 25 8.3 - 50.3
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)

3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% individu 25 12.5 10 40.0 - 11.9
keluarga setelah
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok 25% 1 0.25 1 - 100.0
masyarakat terkait
2.Setiap
program orang
kesehatan
dengan
jiwa gangguan 100% 83 83 24 28.9 - 28.9
jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan
3.Penanganan kasus
kesehatan sesuai
kesehatan
standar jiwa
melalui rujukan ke
15% 24 3.6 7 29.2 - 100.0
RS / Specialis
 4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% 83 24.9 12 14.5 - 48.2

5.Setiap Orang
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat
pelayanan kesehatan 100% 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masy

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penyuluhan/pemerik
2.Kunjungan
saan gigi dan ke
mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1.Penyehat 10%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 10 1 1 10.0 - 100.0

2.Penyehat 10%
Tradisional
Keterampilan yang orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang desa 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
terbentuk

4.Panti Sehat 10%

berkelompok yang panti
0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin sehat

5. Fasilitas 10%
Pelayanan Kesehatan
Tradisional
berkelompokyang Fasyank
0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin estrad

6.Pembinaan ke 35%
Penyehat Tradisional orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Olahraga

1.Kelompok /klub
30% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
olahraga yang dibina

2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata 41.3
1.Penemuan dan 60% 4 2.4 4 100.0 60.0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di 96 48 96 100.0 50.0
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
21 6.3 21 100.0 30.0
katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 96 24 25 26.0 25.0
mata
2.2.6.2.Telinga 0.0
 1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas melalui 12% 5 5 100.0 0.0
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40% 60 60 100.0 0.0
puskesmas

3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60% 60 16 26.7 0.0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan 4578 1889 41.3 - #DIV/0!
skrining kesehatan
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal 30%
yang mendapat orang 839 71 8.5 - #DIV/0!
konseling
 2.Pekerja informal 30%
yang mendapat orang 8592 1105 12.9 - #DIV/0!
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kelompok kesehatan
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah
75% 13 13 100.0 - #DIV/0!
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100% 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
 2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Pencapai
Upaya Pelayanan Target Target % Kinerja Puskesmas
Satuan Total an
Kesehatan/ Tahun Sasaran %Cakupan
No sasaran Sasara (dalam Sub Variabel/Rat
Program/Variabel/Sub 2018 (T) (Tx Riil
(S) n satuan Variabel a2 variabel
Variabel Program dalam % S)
1 2 3 4 5 6 sasaran)
7 8 9 10
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengemban
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, K
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sas
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
HUN 2018

erja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
Rata2 Analisa Permasala Tindak
Program han Lanjut

11 12 13 14

37.5
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! Cukup
Tercapai
#DIV/0!

20.6
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
erja Puskesmas
Rata2 Analisa
Program
11 12

KM esensial, UKM pengembangan, UKP

ogram ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
an Telinga
nan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

om 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

variabel dan % kinerja rata- rata program

l ( kolom 8)
 4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Variabel/Rat
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel
Program dalam % (Tx S) a2 variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.Rasio Rujukan Rawat
Jalan Non Spesialistik < 5% kasus 5 0 2 40.000 - 0.0
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
standar

6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!

7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari ( one day 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
care )

8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang dicabut >1
 9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!
10.Pelayanan konseling gizi
5% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% 0 #DIV/0! - #DIV/0!

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0 #DIV/0! - #DIV/0!
laboratorium
 3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 0 #DIV/0! - #DIV/0!
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
5. Pengambilan sputum BTA
20% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation
Rate(BOR) 10% - 40% .-
310
124
300
96.8 - 100.0
2.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dalam 24 jam

JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Variabel/Rat
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel
Program dalam % (Tx S) a2 variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkunga
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 1
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
N 2018

nerja Puskesmas
Hambatan/Per Rencana Tindak
Rata2 Analisa
masalahan Lanjut
Program
11 12 13 14

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

nerja Puskesmas
Hambatan/Per Rencana Tindak
Rata2 Analisa
masalahan Lanjut
Program
11 12 13 14

pengembangan, UKP
esehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
, pengembangan UKBM dll
i 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

olom 5 ( total sasaran) dikali 100%

lom 6) diksli 100%

erja rata- rata program

 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai 10
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
fungsi Puskesmas (lima) tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
bedasarkan pada analisis tahunan fungsi dan fungsi dan fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas, Puskesmas, Puskesmas
akan pelayanan tidak tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya berdasarkan berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan pada analisis pada analisis kebutuhan
derajat kesehatan kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat secara masyarakat masyarakat
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai 10
(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
dibuat berdasarkan fungsi dan fungsi dan fungsi
analisa situasi, Puskesmas,tida Puskesmas, Puskesmas,
kebutuhan dan harapan k berdasarkan tidak bedasarkan
masyarakat dan hasil pada analisis berdasarkan pada analisis
capaian kinerja, prioritas kebutuhan pada analisis kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan kebutuhan masyarakat
yang lalu dan data kinerja masyarakat dan kinerja ,
survei, disahkan oleh dan kinerja ada
Kepala Puskesmas pengesahan
kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK) program UKM, dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
sebagai acuan RPK pembahasan pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP dengan LP dengan LP
program yang akan maupun LS, maupun LS maupun LS
dijadwalkan selama 1 dalam dalam dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan penentuan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal jadwal jadwal
dilaksanakan dengan 10
memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10
Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin kegiatan, permasalahan evaluasi action,dafar menindaklanju
bulanan) LP,rencana tindak lanjut bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
( Corrective action) , pelaksanaan hasil bulan
beserta tindak kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi an rapat
Dokumen lokmin awal lokmin tiap
tahun memuat bulan lengkap
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10
Mini tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin membahas review evaluasi action,dafar menindaklanju
tribulanan) kegiatan, permasalahan bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
LP, corrective action, pelaksanaan hasil yang
beserta tindak lanjutnya kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
secara lengkap tindak langkah koreksi an rapat peran serta LS
lanjutnya. Dokumen lokmin
memuat evaluasi lengkap
kegiatan yang
memerlukan peran LS

6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan monitoring monitoring dan Tindak lanjut
jaringan kesdes oleh Ka Pusk, /monitorin tetapi tidak ada evaluasi hasil monitoring
Puskesmas dokter dan Penanggung g evaluasi monitoring 10
Jawab UKM
 7. Survei Survei meliputi: 1. KB Belum ada Ada bukti Bukti survei, ada bukti 10
Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes survei survei dan entry entri data survei
(12 Indikator 3. Bayi dengan data ke aplikasi diaplikasi, lengkap, entri
Keluarga Sehat) imunisasi dasar lengkap, tapi belum ada analisis data data di
bayi dengan ASI analisis data dan dan rencana aplikasi,
eksklusif 4. Balita rencana tindak tindak lanjut analisis,
ditimbang 5. Penderita lanjut tapi belum ada rencana tindak
TB, hipertensi dan intervensi lanjut serta
gangguan jiwa intervensi
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada 10
Diri (SMD) dan masyarakat dilakukan dokumen dokumen dokumen
terhadap program, Kerangka acuan Kerangka Kerangka
sebelum menetapkan SMD, rencana acuan SMD, acuan SMD,
upaya, hasil identifikasi kegiatan, tidak rencana rencana
dianalisis untuk ada analisis kegiatan, kegiatan,
menyusun upaya. masalah/kebutu analisis analisis
Dokumen yang harus han masyarakat, masalah/kebut masalah/kebut
dilengkapi adalah rencana tindak uhan uhan
Kerangka Acuan lanjut dan masyarakat, masyarakat,
Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut rencana tindak rencana tindak
Masyarakat, serta evaluasi lanjut, tidak lanjut dan
kuesioner/instrumen ada tindak tindak lanjut
SMD, SOP identifikasi lanjut serta serta evaluasi
evaluasi

2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali 10
dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan lengkap lengkap
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen dengan dengan
Individu, pelaksanaan dan dokumen dokumen
Keluarga dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 10

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak Data Data ada, 7
peralatan medis dan non medis data lengkap,analisa lengkap,analis analisa
,analisa, rencana dan non kesehatan, data , rencana a sebagian ada lengkap
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan tindak lanjut , , rencana dengan
tindak lanjut dan laporan seluruh tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
evaluasi inventaris alat dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
kesehatan. Analisa belum ada dan evaluasi lanjut dan
pemenuhan standar belum ada evaluasi
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana 10
Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
 3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen 10
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

(III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
 Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak Data Data ada, 7
prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas data lengkap,analisa lengkap,ada analisa
, rencana tindak ( data bangunan/ , rencana analisa , lengkap
lanjut, tindak gedung, listrik, air, tindak lanjut , rencana tindak dengan
lanjut dan IPAL, laundry dan tindak lanjut lanjut, tidak rencana tindak
evaluasi kendaraan dan evaluasi ada tindak lanjut, tindak
pusling/ambulans ) belum ada lanjut dan lanjut dan
meliputi, Jadwal evaluasi evaluasi
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana 7

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
 1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan 10
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap,analis ada, analisa
bukti lengkap,analisa a sebagian ada lengkap
, rencana , rencana dengan
tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan 10
dan laporan pelaporan pertanggung data laporan tidak lengkap,analis ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa a sebagian ada lengkap
jawaban,analisa, Dinkes , rencana , rencana dengan
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
lanjut, tindak dan pengeluaran , tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
lanjut dan realisasi capaian dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
evaluasi keuangan yang disertai belum ada belum ada evaluasi
bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 10

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada ada ada 10
tugas pokok Penanggung Jawab SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggun SKPenanggun
( tanggung dengan uraian tugas dan uraian Jawab dan g Jawab dan g Jawab dan
jawab dan pokok dan tugas tugas tidak uraian tugas uraian tugas uraian tugas
wewenang ) integrasi jabatan lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh
serta uraian karyawan karyawan
tugas integrasi
seluruh pegawai
Puskesmas

2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja
manusia pegawai

3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap 7
kinerja pegawai PNS , kredensialing ada ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi dokumentasi
tenaga honorer
 4. Data data kepegawaian tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 7
kepegawaian, meliputi dokumentasi data lengkap,analisa lengkap,analis analisa
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ , rencana a sebagian ada lengkap
pemenuhan SIPA dan hasil tindak lanjut , , rencana dengan
standar jumlah pengembangan SDM tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
SDM di seminar, workshop, belum ada dan evaluasi lanjut dan
Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan belum ada evaluasi
rencana tindak standar jumlah dan
lanjut dan tindak kompetensi SDM di
lanjut serta Puskesmas, rencana
evaluasi nya tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 8.5

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item 3 item 7
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi terpenuhi terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai
PMK 74 tahun 2016.

2.. Apoteker dibantu

oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian
dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item 7
1.Luas ruang terpenuhi terpenuhi
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item 7
ruang farmasi rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai jumlah obat memenuhi
2.Lemari obat narkotika standar
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item 7
1. Luas gudang terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
obat sesuai dengan memenuhi
volume obat standar
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban
dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item 7
obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
lemari obat sesuai memenuhi
jumlah obat standar
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan

3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item 10
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
perencanaan tahunan memenuhi
3. Ada sistem dalam standar
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang
direncanakan/
(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)%
diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0
7.Permintaan/ Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item 10
pengadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
1 memenuhi
Ada SOP standar
Permintaan/Pengadaan

2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan

4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item 10
Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item 7
1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang
10.Pendistribusi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item
an 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 7
3.Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
1.Ada SOP memenuhi
Pengendalian obat dan standar
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item 10
Pelaporan dan 1. Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan catatan penerimaan dan memenuhi
pengeluaran obat standar

2. Ada catatan mutasi

obat dan BMHP.
3.
Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu

5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item 4
dan Evaluasi 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
pemantauan dan memenuhi
evaluasi standar
2.Dilakukan
pemantauan obat dan
BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan

4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item 10
resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengkajian resep memenuhi
standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan
administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep
15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item 3 item 4 item 10
dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
pengemasan. 2.Semua terpenuhi
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item 10
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi semuanya
Informasi Obat Penyerahan obat. terpenuhi

2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item 7
informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) Pelayanan Informasi memenuhi
Obat. standar
2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya .
6. Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item 7
Konseling.2.Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
tempat untuk melakukan memenuhi
konseling..3.Tersedia standar
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item 0

di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
rawat inap ronde/visite pasien. memenuhi
standar
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item 4
dan Pelaporan 1.Ada terpenuhi terpenuhi dan
Efek Samping SOP pemantauan dan memenuhi
Obat pelaporan efek samping standar
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item 0

terapi obat .1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan
(PTO) pemantauan terapi Obat. memenuhi
standar
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item 4
penggunaan obat 1.Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(EPO) SOP Evaluasi memenuhi
Penggunaan Obat. standar

2`Ada SOP Evaluasi

Penggunaan Obat.

3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.
4. Ada
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item 7
resep disimpan minimal 5 terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
tahun. 2. Arsip resep memenuhi
disimpan sesuai dengan standar
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item 7
1.Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
kartu stock untuk obat memenuhi
yang disimpan di standar
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item 10
1. Form dibuat terpenuhi terpenuhi dan
LPLPO sesuai dengan LPLPO memenuhi
kebutuhan. standar
2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika Persyaratan tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item 10

dan Psikotropika :1. Ada laporan dibuat terpenuhi terpenuhi dan
narkotika dan Laporan memenuhi
psikotropika standar
2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi 10
obat high alert untuk seluruh item obat label untuk lengkap obat high alert, standar
yang beresiko tinggi obat high namun
pada pasien jika alert penataan obat
penggunaan tidak sesuai high alert tidak
ketentuan beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 7.4096

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak Data Data ada, 7
informasi data PKP (program data lengkap,analisa lengkap,ada analisa
lengkap dengan UKM dan UKP, , rencana analisa , lengkap
analisa, rencana manajemen dan mutu), tindak lanjut , rencana tindak dengan
tindak lanjut, data 155 penyakit di tindak lanjut lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan dan evaluasi ada tindak lanjut, tindak
evaluasi serta KLB, laporan belum ada lanjut dan lanjut dan
dilaporkan ke mingguan, bulanan, evaluasi evaluasi
kab/kota tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data
 2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% Lengkap 7
ketenagaan,sarana program ada pencatatan pencatatan dan
prasarana dan fasilitas , program ada pelaporan,
data progam UKM, benar dan
UKP, mutu,data SIP, dilaporkan ke
data surveillans dan Dinkes
PWS,PKP Kab/Kota

3.Penyajian/ Penyajian/ updating Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10

updating data data dan informasi data dan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi tentang : capaian pelaporan pelaporan,
program (PKP), KS, benar
hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 8

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial ``````

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap 7
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
UKM acuan pelaksanaan program program program
kegiatan
 2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan 10
pelaporan bail dalam gedung kinerja pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg yang lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk
secara rutin dilaporkan lengkap 0- 2-3 program 4 program 5 program
ke Dinkes kab/Kota 1 indikator

3. Data program, Data program, analisa data data program ada data Ada data 10
analisa pelaksanaan program program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian analisa analisa
program tindak lanjut, tindak lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan esensial n,
lanjut, tindak pelaksanaa esensial , , rencana rencana tindak
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan
esensial , tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
rencana dan evaluasi dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 9

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap 7
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM acuan pelaksanaan program program program
pengembangan kegiatan

2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap 10
pelaporan bail dalam gedung ada SK Ka Pusk Pusk, ttp pencatatan dan
kegiatan maupun luar gedung yg belum ada pelaporan,
secara rutin dilaporkan pembahasan benar dan
ke Dinkes kab/Kota dg LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
 3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program Ada data Ada data 4
analisa program UKM program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada sebagian analisa analisa
program UKM rencana tindak lanjutnya lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan pengembangan
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan, , rencana , rencana
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
pengemba tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
ngan, dan evaluasi dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 7

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap 10
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50% SOP 75%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)

2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen 10
rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan 75% dokumen 10
dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada pencatatan lengkap
program UKP pengisian lengkap program ada
rekam medis, informed
consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
 4. Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP, 7
analisa dianalisa pelaksanaan data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, pelaksanaa program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan n program membuat membuat membuat
tindak lanjut dan evaluasi UKP, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
rencana lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan
tindak evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 9.25

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK 7
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian uraian tugas Tim ,uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta tidak ada, serta tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian evaluasi uraian evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada tugas tugas
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen 10
program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumenrenca rencana
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan na pelaksanaan program mutu
pasien serta pasien lengkap dengan program perbaikan dan kegiatan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan mutu dan peningkatan perbaikan dan keselamatan
evaluasinya sumber daya, jadwal keselamata mutu, tidak ada peningkatan pasien lengkap
audit internal,kerangka n pasien bukti mut dan bukti dengan
acuan kegiatan dan pelaksanaan dan pelaksanaan sumber dana,
notulen serta bukti evaluasinya dan evaluasi sumber daya
pelaksanaan serta belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register 7
risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas membuat laporan ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
insiden KTD, KPC, laporan insiden laporan insiden laporan
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC, KTD, KPC, insiden KTD,
analisa, melakukan KTC,KNC , KTC,KNC KPC,
tindak lanjut dan tidak ada ,analisa, KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan analisa, rencana rencana tindak ,analisa,
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut, lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut ada tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut , lanjut dan
serta pelaporan evaluasi dan evaluasi
ke Dinkes pelaporan ke sertapelaporan
Kab/Kota Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan 10
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata data ada,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan ada analisa , lengkap,analis analisa
mencatat pengaduan , data ada, rencana tindak a sebagian ada lengkap
(dari Kotak saran, sms, analisa lanjut , tindak , rencana dengan
email, wa, telpon dll), lengkap lanjut dan tindak lanjut, rencana tindak
melakukan analisa, dengan evaluasi belum tindak lanjut lanjut, tindak
membuat rencana tindak rencana ada dan evaluasi lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan tindak belum ada . evaluasi
evaluasi lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data Data ada, 7
Kepuasan didokumentasikan, data lengkap,analisa lengkap,analis analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana , rencana a sebagian ada lengkap
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak tindak lanjut , , rencana dengan
Pasien lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
dipublikasikan dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
serta publikasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada serta publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10
UKM, UKP, layanan sepanjang dilakukan dokumen dokumen dokumen
manajemen dan tahun, meliputi audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu input, proses (PDCA) ada analisa, analisa, analisa,
dan output pelayanan, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
setahun, instrumen, lanjut dan ada tindak lanjut dan
hasil dan laporan audit evaluasi lanjut dan evaluasi hasil
internal evaluasi tindak lanut
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 Dilakukan > 1 4
Manajemen Manajemen ( RTM) RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen dokumen dokumen
1x/tahun untuk dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
meninjau kinerja sistem rencana hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
manajemen mutu, dan pelaksanaa ada analisa, ada analisa, ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya n kegiatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan ( perbaikan/peni ( perbaikan/pe ( perbaikan/pe
kesesuaian, kecukupan, peningkata ngkatan ningkatan ningkatan
dan efektifitas sistem n mutu mutu),belum mutu), tindak mutu), tindak
manajemen mutu dan ada tindak lanjut dan lanjut dan
sistem pelayanan. Ada lanjut dan belum evaluasi
notulen, daftar hadir,ada evaluasi dilakukan
analisa, rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 7.85714

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 8.75

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
Analisa
Hambatan/Per RTL
masalahan
hanya alkes saja
yang dianalisa,
sarana
prasarana belum
dianalisa
belum dianalisa
 pegawai
honorer belum
SIPA dalam
proses
kurang luas
 ada beberapa
alat yang belum
ada sesuai
permenkes 75
 teralis dan
korden belum
ada
palet dan rak
belum ada
 distribusi ke
ruangan belum
sesuai jadwal
permintaan
tidak sesuai
jadwal
 catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
 belum ada
pemantauan,
blum ada
avaluasi
 belum ada
pelatihan dan
diklat
belum dilakukan
konseling
 belum ada
pemusnahan
resep
laporan lengkap
tapi belum ada
evaluasi
belum dilakukan
analisa
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% - 0

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 0

Standar jumlah dan kualitas
2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% - 0

Standar ruang pelayanan

2.5.4 Puskesmas 80% - 0

Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 Puskesmas 80% - 0

2.5.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di - 0
ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat 90% - 0
Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% - 0

4. Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur
Kepatuhan yangprosedur
terhadap benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan 90% - 0
dan Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 0

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
 Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap 90% - 0
dan rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% 0
-
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi
dan sterilisasi 100% 0
-
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% 0
-
4. KIE etika batuk 100% - 0
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% 0
-

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga s
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingka
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolo
 Lampiran 10
IAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
(dalam %Cakupan Hambatan/Per Rencana Tindak
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel masalahan Lanjut
sasaran) a2 variabel Program

7 8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Hambatan/Per Rencana Tindak
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel masalahan Lanjut
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
lakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
M esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
hat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang

gga dll
ran)

g dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
n ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
) dibagi sejumlah variabel
ngsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
dibagi sejumlah variabel
dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Upaya si Rata2 alahan
Manajemen dan Mutu Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1. Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6. Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!

8. Manajemen Data dan Informasi #REF!

9. Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10. Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #REF!
12. Manajemen Mutu #REF!

II UKM Esensial #DIV/0!

1. Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
60.101164
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas 0
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera 20.625
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5.Rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
#DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………

1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masya
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5

10. Manajemen Program UKM Pengembangan 4. Manajemen

0 Sarana Prasarana Colum

9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1. Upaya Promosi Kesehatan

100

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50 2. Kesehatan Lingkungan

Colu
0

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
40

20
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan G
0

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tra

6. Pelayanan
5.Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
Indera Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

10

5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

 5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

en Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3. Manajemen Peralatan
5

Manajemen
0 Sarana Prasarana Column C

5. Manajemen Keuangan

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

ay Kefarmasian

osi Kesehatan
100

50 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0

3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

mas
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
40

20
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

Kesehatan
n Indera Olahraga

n gawat darurat
Column C

armasian
n gawat darurat
Column C

armasian