Tangerang, 17 September 2017

Kepada
Perihal: Lamaran Jabatan Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA
u.p. As SDM Kapolri
di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
pada jabatan Kepala Poliklinik SPN Mandalawangi Polda Banten (Kapoli SPN Mandalawangi
Polda Banten) di lingkungan Polri T.A. 2017.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut:

1. Bukti pendaftaran on-line;

2. Fotokopi ijasah beserta transkip nilai pendidikan umum terakhir yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang 2 (dua) lembar fotokopi;
3. Fotokopi STSI/STR/Sertifikat kompetensi (BCLS/BTLS) yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi akreditasi ban-pt yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 (dua) lembar;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 (dua) lembar;
6. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang biru sebanyak 2 (dua)
lembar;
7. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari polres setempat yang
masih berlaku;
8. Dokumen adminitasi lainnya, apabila saya dinyatakan lulus akhir seleksi pengadaan
CPNS Polri T.A. 2017.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadi maklum.

Hormat saya

Roseline Agustriyanti Siregar