SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAN PRATIWI IRVAN A.Md. Keb

Tempat, Tgl. Lahir : Ketapang, 09 Januari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : DIII Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : BTN Gerbang Permata Blok AA 01 RT 006/ RW 001 Kel. Sukaharja

Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang

Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Sukabangun

Masa Kerja : 2011- Sekarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya Sebagai Tenaga Kontrak Non PNS akan
bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang sesuai dengan profesi, bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah Kab. Ketapang atau daerah lain yang ditentukan pemerintah.

Demikina pernyataan ini saya buat denga sebenar benarnya dan saya bersedia diberi
sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Ketapang, November 2017

Yang membuat Pernyataan,

DIAN PRATIWI IRVAN A.Md Keb