Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON II
Jl. Raya Danyang – Kuwu KM. 12 Sembungharjo Kec. Pulokulon
Kode Pos 58181 Telp: (0292) 7621057
Email: puskesmaspulokulon2@gmail.com

BLANGKO PERMINTAAN OBAT / BARANG


Nomor : 028 / / 2018

No Nama Satuan Permintaan Pemberian Keterangan

Mengetahui, Sembungharjo, Tgl ................


Kepala Puskesmas Pulokulon II Yang Menerima

Dr. Rina Kartini


NIP. 19810421 200907 2 001

Anda mungkin juga menyukai