Rekap Paket RANAP

No Diagnosa TOTAL
1 Astma pada anak -

2 Bronchopneumonia Anak -
3 Bronchopneumonia Dewasa -
4 Demam Thypoid Anak -
5 Demam Thypoid Dewasa -
6 DHF grade I-II Anak -
7 DHF grade I-II Dewasa -
8 GEA anak -
9 GEA dewasa -
10 Kejang Demam -
11 Observasi febris -
12 Paket Harian ICU -
13 Tarif Paket Harian -
14 Tarif Paket Harian Isolasi -
15 Abortus dengan kuretase pada Blighted ovum -
16 Abortus inkomplit dengan kuretase -
17 Partus dengan Induksi -
18 Partus dengan risiko tinggi -
19 Partus dengan vakum ekstraksi, forceps -
20 Sectio Saecaria ai gagal drip -
21 Sectio Saecaria elektif (CPD, KPD, oligohidramnion) -
22 Sectio Saecaria emergensi (gawa janin, Perdarahan antepartum) -
23 Histerektomi -
24 appendisitis akut tanpa perforasi -
25 FAM -
26 Ganglion -
27 Lipoma Multipel -
28 Haemorroid disertai tindakan operasi -
29 Katarak -
30 Pterigium -
31 Tonsilitis hipertropi anak -
32 Tonsilitis hipertropi dewasa -
33 Tarif Paket Operasi Kecil -
34 Tarif Paket Operasi Besar -
35 Tarif Paket Operasi Sedang -
36 Abortus Iminens -
37 Herniotomi Dewasa -
38 Herniotomi Anak+mesh -
39 Sinusitis maxilaris (CWL) -
40 Tukak Peptik-Sindrom Dispepsia-Gastritis -
41 Colic Abdomen -
42 Hiperemesis Gravidarum -
43 TB Paru -
44 Appendisitis Kronik dengan operasi -
45 Appendisitis dengan perforasi -
Kertas Kerja Perhitungan Tarif Paket Rawat Inap
KASUS : Asthma Bronchiale
USIA : Anak-anak s.d. 7 tahun
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Total

Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
RAWAT JALAN LANJUTAN
Dokter Spesialis - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Obat-Obatan - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - - - - 1 -
Antiasma DEXAMETHASONE AMP 5MG 1ML 100 AMP 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai MICRODRIP OTS BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - 1 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL 1 - - - - 1 -
BISOLVON AMP 4mg AMP 1 - - - - 1 -
NASAL CANULE 1 - - - - 1 -
- - - - - -
Penunjang Diagnostik - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
Thoraks AP/PA 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
Laboratorium - - - - - -
- - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
Pemeriksaan Khusus - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Patologi Anatomi - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Tindakan Khusus - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Physiotherapi - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Emergensi - - - - - -
- - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - 1 -
Oksigen per jam 2 - - - - 2 -
Sewa Nebulizer 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Komponen Rawat Inap - - - - - -
- - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - - 3 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - - 3 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - - 3 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - - 3 -
- - - - - -
- - - - - -
Obat-obatan - - - - - -
- - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL 125MG/5 ML SYR GKF BTL - - - - - -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - 1 - 1 - - 3 -
Antiasma KALMETHASONE 4MG 1ML AMP@ AMP 1 - 2 - 2 - - 5 -
Ekspektoran dan MukolitiAMBROXOL SYR 15MG/5ML 60ML GIF BTL 1 - - - - 1 -
BRONSOLVAN 50MG/5ML SYR 100 ML BTL - - - - - -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL 1 - 2 - 2 - - 5 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - 2 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 3 - 3 - 3 - - 9 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.10 - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 0.10 - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.20 - - - - 0 -
Oksigen per 24 jam 1 - 1 - - - 2 -
RANITIDINE INJ GDX 1 - 1 - 1 - - 3 -
Asthma Bronchiale Anak

Halaman 5 dari 224
- - - - - -
Operasi - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Perawatan Khusus - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Persalinan Patologis - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Nebulizer tanpa materi 1 - 1 - 1 - - 3 -
- - - - - -
- - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Tranfusi darah - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Pin, Plate Screw - - - - - -
Pin - - - - - -
Plate - - - - - -
Srew - - - - - -
IOL - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Total Biaya - - - -
- -
Asthma Bronchiale Anak

Halaman 6 dari 224
KASUS : BRONCHOPNEUMONIA
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Total
Sediaan Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
Satuan
Dokter Spesialis - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Obat-Obatan - - - - - - -
- - - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA 1 - - - - - 1 -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - - - - - 1 -
Antiasma KALMETHASONE AMP 4MG 1ML 100 AMP 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai MICRODRIP OTS BH 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - - 1 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL 1 - - - - - 1 -
1 - - - - - 1 -
1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen Non Kontras
Thoraks AP/PA 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Laboratorium - - - - - - -
- - - - - - -
Pemeriksaan Hematologi
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pemeriksaan Khusus - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Patologi Anatomi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Tindakan Khusus - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Physiotherapi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - - 1 -
Oksigen per jam 4 - - - - - 4 -
Sewa Nebulizer 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Komponen Rawat Inap - - - - - - -
- - - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Obat-obatan - - - - - - -
- - - - - - -
Analgesik, Antipiretik SANMOL SYR 60 ML BTL 1 - - 1 - - 1 - 3 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL 125MG/5 ML SYR GKF BTL - - - - 1 - 1 -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA - 1 - 1 - 1 - - 3 -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL 1 - 2 - 2 - 2 - 1 - 8 -
Ekspektoran dan MukolitiAMBROXOL SYR 15MG/5ML 60ML GIF BTL 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - 1 - 3 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.10 - - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 0.10 - - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.20 - - - - - 0 -
Oksigen per 24 jam 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
BISOLVON NEBULE AMP 1 - 2 - 2 - - - 5 -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Bronchopneumonia Anak
Halaman 7 dari 224
Satuan
Perawatan Khusus - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Persalinan Patologis - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) - - - 1 - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Nebulizer tanpa materi 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Tranfusi darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin, Plate Screw - - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Total Biaya - - - - -
- -
Bronchopneumonia Anak
Halaman 8 dari 224
KASUS : BRONCHOPNEUMONIA termasuk Bronchitis/Bronchiolitis
USIA : Dewasa
Satuan
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA 1 - - - - - 1 -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - - - 1 -
Cairan Mineral DEXT 5% + NACL 0.225% OTS FLS 1 - - - - - 1 -
BISOLVON NEBULE AMP - - - - - - -
NASALE CANULE BH - - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
Thoraks AP/PA 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - - 1 -
Oksigen per jam 4 - - - - - 4 -
Nebulizer tanpa materi 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100 GKF TAB 4 - 4 - 4 - 4 - - 16 -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA 2 - 2 - 2 - 2 - 1 - 9 -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap - - - - 10 - 10 -
Antiasma VENTOLIN NEBULES 2.5MG 2.5ML 2 AMP 1 - 1 - 1 - - - 3 -
Ekspektoran dan MukolitiAMBROXOL 30 MG TAB @ 100 GIF TAB 3 - 3 - 3 - 3 - 10 - 22 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 3 - 3 - 3 - 3 - - 12 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 - - 2 -
Oksigen per 24 jam 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Antiasma KALMETHASONE AMP 4MG 1ML 100 AMP - 3 - 3 - - - 6 -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Bronchopneumonia
Halaman 9 dari 224
Satuan
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) - - - 1 - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
Sewa Nebulizer 1 - 1 - 1 - - - 3 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Total Biaya - - - - - - -
Bronchopneumonia
Halaman 10 dari 224
KASUS : Demam Thypoid
Usia : Anak
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - - 1 -
SGOT 1 - - - - - 1 -
SGPT 1 - - - - - 1 -
Widal 1 - - - - 1 - 2 -
Urine Rutin 1 - - - - - 1 -
Feses Rutin 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
- - - - - - -
Analgesik, AntipiretSANMOL SYR 60 ML BTL 1 - - - 1 - - 2 -
Antibiotik gol sefa Ceftriaxon 1 gr VIAL 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Antasid dan antitu RANITIDINE 150MG @30 GKF TAB 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 2 - 2 - 2 - - - 6 -
Antasid dan antitu NECIBLOK SUSP 100 ML SYRP 1 - - - - - 1 -
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 10 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 10 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1 - 2 -
Antibiotik THIAMYCIN 250MG/5ML SYR 60ML FLS - - - - 2 - 2 -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Thypoid
Halaman 11 dari 224
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Thypoid
Halaman 12 dari 224
KASUS : Demam Thypoid
Usia : Dewasa
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - - 1 -
SGOT 1 - - - - - 1 -
SGPT 1 - - - - - 1 -
Widal 1 - - - - 1 - 2 -
Urine Rutin 1 - - - - - 1 -
Feses Rutin 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5 -
- - - - - - -
Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100 GKTAB 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 20 -
Antibiotik gol sefalosporin Ceftriaxon 1 gr VIAL 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 10 -
Antasid dan antitukak RANITIDINE 150MG @30 GKF TAB 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 10 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - - - 9 -
Antasid dan antitukak NECIBLOK SUSP 100 ML SYRP 1 - - - - - 1 -
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 15 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 3 - 3 - 3 - - - 9 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 10 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1 - 2 -
Antibiotik DEXYCOL 500MG CAP@100 cap - - - - 15 - 15 -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Thypoid
Halaman 13 dari 224
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Thypoid
Halaman 14 dari 224
KASUS : DHF Gr I-II
USIA : Anak
Sediaan Harga Satua Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
RJL RAWAT JALAN LANJUTAN
RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - - -

RJL Dokter Spesialis - - - - - -
RJL Obat-Obatan Obat-Obatan - - - - - -
RJL Obat-Obatan - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - - -
RJL Tindakan Khusus - - - - - -
RJL Physiotherapi Physiotherapi - - - - - -
RJL Physiotherapi - - - - - -
RJL Emergensi Emergensi - - - - - -
RJL Emergensi - - - - - -
RJL Emergensi Laboratorium Pemeriks aan H ematologi
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - - 1
RJL Emergensi Jasa dokter 1 - - - - - 1
RJL Emergensi Lab Widal 1 - - - - - 1
RIP RAWAT INAP RAWAT INAP -
RIP RAWAT INAP -
RIP Komponen Rawat Inap Komponen Rawat Inap - - - - - -
RIP Komponen Rawat Inap
- - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
- - - - - -
- - - - - -
RIP Obat-obatan Obat-obatan - - - - - -
RIP Obat-Obatan - - - - - -
RJL Obat-Obatan Analgesik, Antipiretik SANMOL SYR 60 ML BTL 1 - - - 1 - - 2
RIP Obat-Obatan Antasid dan antitukak GASTRIDIN INJ INJ 1 - 1 - 1 - - - 3
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral KA-EN 3A INFUS 500ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - - 12
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - - 2
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - - - - - -
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 1 - - - - - 1
RJL Obat-Obatan Vitamin MULTYVIT SYRUP KPL - - - 1 - - 1
RIP Operasi Operasi - - - - - -
RIP Operasi - - - - - -
RIP Perawatan Khusus Perawatan Khusus - - - - - -
RIP Perawatan Khusus - - - - - -
RIP Persalinan Patologis Persalinan Patologis - - - - - -
RIP Persalinan Patologis - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium
- - - - - -
DHF Anak
Halaman 15 dari 224
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriks aan H ematologi
Darah Rutin (paket Trombosit, Ht) 3 - 3 - 3 - 1 - - 10
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Urine
Urin Rutin 1 - - - - - 1
- - - - - -
- - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RIP Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - - -
RIP Tindakan Khusus - - - - - -
RIP Lain-lain Lain-lain -
RIP Lain-lain Labu Darah - - - - - -
RIP Lain-lain - - - - - -
RIP Lain-lain Tranfusi darah - - - - - -
RIP Lain-lain Pin, Plate Screw - - - - - -
RIP Lain-lain Pin - - - - - -
RIP Lain-lain Plate - - - - - -
RIP Lain-lain Srew - - - - - -
RIP Lain-lain IOL - - - - - -
RIP Physiotherapi Physiotherapi - - - - - -
RIP Physiotherapi - - - - - -
Total Biaya - - - - - -
DHF Anak
Halaman 16 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DHF Anak
Halaman 17 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DHF Anak
Halaman 18 dari 224
KASUS : DHF Gr I-II
USIA : Dewasa
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Penunjang Diagnostik -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - - 1
Jasa dokter 1 - - - - - 1
- - - - - -
RAWAT INAP -
-
- - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100 GTAB 4 - 4 - 4 - 10 - - 22
Antasid dan antitukak RANITIDINE TAB - - 2 - 2 - - 4
Antasid dan antitukak GASTRIDIN INJ INJ 2 - 2 - - - - 4
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS 4 - 4 - 4 - 3 - - 15
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO T BH 1 - - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - - - - - -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - - 4
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - - - 1
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - - 1
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - - 1
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.3 - - - - - 0
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30M BTL 0.2 - - - - - 0
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.2 - - - - - 0
Vitamin OBIMIN AF @30 BTL/DUS KPL - - - 10 - - 10
- - - - - -
- - - - - -
Operasi - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
DHF Dewasa
Halaman 19 dari 224
- - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Trombosit 3 - 3 - 3 - 2 - - 11
Hematokrit 3 - 3 - 3 - 2 - - 11
Urin Rutin 1 - - - - - 1
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Lain-lain -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Pin - - - - - -
Plate - - - - - -
Srew - - - - - -
IOL - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
DHF Dewasa
Halaman 20 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DHF Dewasa
Halaman 21 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DHF Dewasa
Halaman 22 dari 224
KASUS : GEA (MUNTABER) dengan dehidrasi sedang-berat
Usia : Anak-anak
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Total

Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
Dokter Spesialis - - - - -
- - - - -
- - - - -
Obat-Obatan - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Laboratorium - - - - -
- - - - -
Darah Rutin 1 - - - 1 -
Paket elektrolit (Na, K) 1 - - - 1 -
Feses Rutin 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Pemeriksaan Khusus - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Patologi Anatomi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Tindakan Khusus - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Physiotherapi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
Jasa dokter 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Komponen Rawat Inap - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 3 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 3 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 3 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 3 -
Obat-obatan - - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik PRORIS FORTE SYR 60ML BTL 1 - - - 1 -
Antibiotik gol sefalosporin CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@ VIA 1 - 1 - 1 - 3 -
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 1 - 1 - - 2 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 2 - 2 - 1 - 5 -
Cairan Mineral KA-EN 3A INFUS 500ML OTS FLS 4 - 2 - 2 - 8 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - 2 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 1 - 1 - 1 - 3 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 3 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.2 - - - 0 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.5 - - - 1 -
Antidiare NEO KAOLANA SUSP 120ML BTL 1 - - - 1 -
Spalk pemasangan infus 1 - - - 1 -
Operasi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Perawatan Khusus - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Persalinan Patologis - - - - -
Gastroenteritis dehidrasi sedang-berat

Halaman 23 dari 224
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Tranfusi darah - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin, Plate Screw - - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 24 dari 224
KASUS : GEA (MUNTABER) dengan dehidrasi sedang-berat
Usia : Dewasa

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Paket elektrolit (Na, K) 1 - - - 1 -
Feses Rutin 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 3 -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100 GKF TAB 4 - 4 - 4 - 12 -
Antibiotik gol sefalosporin CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@ VIA 2 - 2 - 2 - 6 -
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 2 - 2 - 2 - 6 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - 9 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTBTL 5 - 3 - 2 - 10 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 3 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 1 - - - 1 -
Bahan Habis Pakai LODIA 2MG TAB@60 TAB 1 - - - 1 -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 25 dari 224
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 26 dari 224
KASUS : Kejang Demam
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Kontrol Total

Jasa dokter spesialis - - - 1 - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
Antiepilepsi STESOLID SOL RECTAL 10MG 2.5 TUB 1 - - - - 1 -
- - - - - -
VITAMIN MULTIVITAPLEX ELIX 125ML BTL - - - 1 - 1 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL 125MG/5 ML SYR GKBTL - - - 1 - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Urine Rutin - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Jasa dokter 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - - 3 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - - 3 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - - 3 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - - 3 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Analgesik, Antipiretik SANMOL SYR 60 ML BTL 1 - - 1 - - 2 -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA 1 - 1 - 1 - - 3 -
Antiepilepsi VALIUM 10MG/2ML INJ AMP@5 AMP - 1 - 1 - - 2 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - 2 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML BTL 2 - 2 - 2 - - 6 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 1 - 1 - 1 - - 3 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.10 - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 0.10 - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.20 - - - - 0 -
Bahan Habis Pakai OKSIGEN 4 - - - - 4 -
Bahan Habis Pakai NASAL CANULE 1 - - - - 1 -
- - - - - -
Operasi - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Kejang Demam
Halaman 27 dari 224
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Kontrol Total
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Paket elektrolit (Na, K, Cl, Ca) 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Lain-lain - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Pin - - - - - -
Plate - - - - - -
Srew - - - - - -
IOL - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Kejang Demam
Halaman 28 dari 224
KASUS : Observasi Febris

- - - - -
- - - - -
- - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA 1 - - - 1 -
Analgesik, Antipiretik DUMIN RECTAL 125 MG SUPP 2 - - - 2 -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - 1 -
Urine Rutin 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 3 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik SANMOL SYR 60 ML BTL 1 - - 1 - 2 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL 125MG/5 ML SYR GKF BTL - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA - 1 - 1 - 2 -
Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL 2 - 2 - 1 - 5 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 1 - 1 - 1 - 3 -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 0.10 - - - 0 -
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Observasi Febris
Halaman 29 dari 224
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) - - 1 - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Total Biaya - - -
- -
Observasi Febris
Halaman 30 dari 224
KASUS : ICU
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 T

Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
RJL RAWAT JALAN LANJUTAN RAWAT JALAN LANJUTAN

RJL Dokter Spesialis Periksa Dokter - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium - - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - - - - -
RIP RAWAT INAP RAWAT INAP -
RIP RAWAT INAP -
RIP Komponen Rawat Inap - - - - - -
RIP Obat-Obatan Antiemetik ondansentron INJ AMP 3 - 3 - 3 - - - 9
RIP Obat-Obatan Steroid Methylprednisolon inj AMP 3 - 3 - 3 - - - 9
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 15
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TBBH 1 - - - - - 1
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 30
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - 1 - - 2
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 - - 2
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 - - 2
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.2 - - - 0.2 - - 0
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30MLBTL 0.2 - - - 0.2 - - 0
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.3 - - - 0.3 - - 1
RIP Perawatan Khusus Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Visite dokter ICU 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Visite dokter yang merawat 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Infus pump 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Monitoring EKG 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Pulse oksimetri 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Suction pump 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Oksigen 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
RIP Perawatan Khusus Asuhan Keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 5
Operasi Sedang
Halaman 31 dari 224
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 T
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
RIP Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Thoraks AP Lat 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Lengkap 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Puasa 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Elektrolit (Na, K, Ca) 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Analisa Gas Darah 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Fungsi hati (sgot, sgpt, albumin) 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Fungsi ginjal (As urat, Ureum, kreatinin) 1 - - - - - 1
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium - - - - - -
EKG 1 - - - - - 1
- - - - - -
- - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - - - - -
RIP Lain-lain Lain-lain -
RIP Lain-lain Plate - - - - - -
RIP Lain-lain Srew - - - - - -
RIP Lain-lain IOL - - - - - -
RIP Physiotherapi Physiotherapi - - - - - -
Tarif Paket harian ICU
Operasi Sedang
Halaman 32 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Sedang
Halaman 33 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Sedang
Halaman 34 dari 224
KASUS : Tarif Paket Harian
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7

Harga
Sediaan Satuan Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Penunjang Diagnostik
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP

Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
- - - - - - -
Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100TAB 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 -
Antibiotik gol sefalosporin CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G G VIA 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 -
Antasid dan antitukak RANITIDINE 150MG @30 GKF TAB 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - - - - -
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 3 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - 1 - 1 - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO BH 1 - - - - - - -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - - - - - - -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G 1 - - - 1 - - - -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 - - - -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10BH 1 - - - 1 - - - -
Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.2 - - - 0.2 - - - -
Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30 BTL 0.2 - - - 0.2 - - - -
Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMA FLS 0.3 - - - 0.3 - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - 1 - - - -
Urine Rutin 1 - - - 1 - - - -
Feses Rutin 1 - - - 1 - - - -
Tarif Paket Harian Infeksi

Halaman 35 dari 224
Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Halaman 36 dari 224
KASUS : Tarif Paket Harian Isolasi

Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP

Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Asuhan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
- - - - - - -
AnalgePARACETAMOL 500 MG @ 100 GKTAB 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 -
Antibi CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX VIA 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 -
AntasiRANITIDINE 150MG @30 GKF TAB 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 -
Antie PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - - - - -
CairanDEXT 5% 500 ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 3 - 3 -
BahanAQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - - 1 - 1 - 1 -
BahanDISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - - - -
BahanDISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - - - - - - -
BahanDISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
BahanABBOCATH T 22G 1 - - - 1 - - - -
BahanTHREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 - - - -
BahanHANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 - - - -
BahanKASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 0.2 - - - 0.2 - - - -
BahanIODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 0.2 - - - 0.2 - - - -
BahanALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 0.3 - - - 0.3 - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - 1 - - - -
Pemeriksaan Urine Urine Rutin 1 - - - 1 - - - -
Pemeriksaan Tinja Feses Rutin 1 - - - 1 - - - -

Halaman 37 dari 224
Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Halaman 38 dari 224
KASUS : ABORTUS DENGAN KURETASE a.i Blighted Ovum
USIA : DEWASA
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Vitamin FEROFORT KPL - 10 - - 10 -
ASERING-5 INFUS 500 ML FL 3 - 1 - - 4 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - 1 -
THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 -
HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 -
SARUNG TANGAN EXAM BH 3 - - - 3 -
KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - 1 -
Golongan darah - - - - -
HbsAg 1 - - - 1 -
- - - - -
USG Kandungan print 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan 1 - - - 1 -
Visite dokter 1 - - - 1 -
Asuhan keperawatan 1 - - - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB 10 - - - 10 -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap 10 - - - 10 -
Hemostatik KALNEX CAP 250MG @100 CAP 10 - - - 10 -
Antiansietas VALIUM AMP. 10MG/2ML AMP 1 - - - 1 -
Uterotonin METHYL ERGOMETRINE TAB GKF TAB 10 - - - 10 -
Uterotonin METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP 1 - - - 1 -
BETADINE 60 ML BTL 1 - - - 1 -
LAMINARIA M 1 - - - 1 -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Tindakan Kuretase di OK 1 - - - 1 -
Biaya Operasional - - - - -
Operator - - - - -
Asisten, BHP, lain2 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Abortus dengan Kuretase
Halaman 39 dari 224
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pasang laminaria 1 - - - 1 -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 40 dari 224
KASUS : ABORTUS INKOMPLIT DENGAN KURETASE
USIA : DEWASA
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Vitamin FEROFORT KPL - 10 - - 10 -
ASERING-5 INFUS 500 ML FL 3 - 1 - - 4 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - 1 -
THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - 1 -
HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - 1 -
SARUNG TANGAN EXAM BH 3 - - - 3 -
KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Golongan darah - - - - -
HbsAg 1 - - - 1 -
- - - - -
USG Kandungan print 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan 1 - - - 1 -
Visite dokter 1 - - - 1 -
Asuhan keperawatan 1 - - - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB 10 - - - 10 -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap 10 - - - 10 -
Hemostatik KALNEX CAP 250MG @100 CAP 10 - - - 10 -
Antiansietas VALIUM AMP. 10MG/2ML AMP 1 - - - 1 -
Uterotonin METHYL ERGOMETRINE TAB GKF TAB 10 - - - 10 -
Uterotonin METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP 1 - - - 1 -
BETADINE 60 ML BTL 1 - - - 1 -
LAMINARIA M 1 - - - 1 -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Tindakan Kuretase di OK 1 - - - 1 -
Biaya Operasional - - - - -
Operator - - - - -
Asisten, BHP, lain2 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Halaman 41 dari 224
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 42 dari 224
KASUS : Partus dengan Induksi
USIA : DEWASA
RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - -

RJL Dokter Spesialis - - - - -
RJL Obat-Obatan Obat-Obatan - - - - -
RJL Obat-Obatan - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik - -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - -
RJL Tindakan Khusus - - - - -
RJL Physiotherapi Physiotherapi - - - - -
RJL Physiotherapi - - - - -
RJL Emergensi Emergensi - - - - -
RJL Emergensi - - - - -
RIP RAWAT INAP RAWAT INAP - -
RIP RAWAT INAP - -
RIP Komponen Rawat Inap Komponen Rawat Inap - - - - -
- - - - -
Mondok Makan Ibu 1 - 1 - - 2 -
Mondok Makan Bayi 1 - 1 - - 2 -
Visite dokter spesialis Obsgin 1 - 1 - - 2 -
Visite dokter spesialis Anak 1 - 1 - - 2 -
Asuhan keperawatan ibu 1 - 1 - - 2 -
Tindakan keperawatan ibu 1 - 1 - - 2 -
Asuhan keperawatan anak 1 - 1 - - 2 -
Tindakan keperawatan anak 1 - 1 - - 2 -
RIP Obat-obatan Obat-obatan - - - - -
OBAT BAYI
RIP Obat-Obatan Neo K Inject - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan OTM - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Alkafil - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan - 6 - - 6 -
RIP Obat-Obatan Umbilikal - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Kassa Steril - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Paneng Anak - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Paneng Ibu - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Neddle 24 - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Syringe 1 cc - 1 - - 1 -
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan Steril - 1 - - 1 -
- - - - -
RIP Operasi Operasi - - - - -
RIP Operasi - - - - -
RIP Perawatan Khusus Perawatan Khusus - - - - -
RIP Perawatan Khusus - - - - -
RIP Persalinan Patologis Persalinan Patologis - - - - -
RIP Persalinan Patologis - - - - -
RIP Persalinan Patologis Persalinan pervaginam dgn induksi 1 - - - 1 -
RIP Persalinan Patologis Jasa dokter kandungan - - - - -
RIP Persalinan Patologis Sewa Kamar Bersalin - - - - -
RIP Persalinan Patologis Alkes dan BHP - - - - -
RIP Persalinan Patologis 1 Ceftriaxone vial Dry 1G GHEX@2 vial 2 - 2 - - 4 -
RIP Persalinan Patologis 2 Metronidazole Inf vial 3 - 3 - - 6 -
Operasi Sedang
Halaman 43 dari 224
RIP Persalinan Patologis 3 Pospargin Inj amp 1 - - - - 1 -
RIP Persalinan Patologis 4 Pitogin amp 5 - - - - 5 -
RIP Persalinan Patologis 5 Alinamin F Inj amp - - - - - -
RIP Persalinan Patologis 6 Ringer Lactat fls 1 - 2 - - 3 -
RIP Persalinan Patologis 7 Sumagesic cap 3 - - - 12 - 15 -
RIP Persalinan Patologis 8 Amoksisilin 500 mg cap - - - - 10 - 10 -
RIP Persalinan Patologis 9 Methyl Ergometrine Tab GKF tab 3 - - - 10 - 13 -
RIP Persalinan Patologis 10 Prenamia kpl 1 - - - 14 - 15 -
RIP Persalinan Patologis 11 Underpad bh - - 1 - - 1 -
RIP Persalinan Patologis 12 IV Cath Surflo 18 bh - - - - - - -
RIP Persalinan Patologis 13 Folley Catheter no 24 2 way bh - - - - - - -
RIP Persalinan Patologis 14 Syringe 1 cc bh - - - - - - -
RIP Persalinan Patologis 15 Syringe 3 cc bh 1 - - - - 1 -
RIP Persalinan Patologis 16 Syringe 10 cc bh 2 - 3 - - 5 -
RIP Persalinan Patologis 17 Hansaplast bh 1 - - - - 1 -
RIP Persalinan Patologis 18 Micropore 0.5 cm x 10 bh 1 - - - - 1 -
RIP Persalinan Patologis 19 Oksigen/jam 5 lt/menit per jam 6 - 6 - - 12 -
RIP Persalinan Patologis Resusitasi Neonatus 1 1 - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium IBU HBsAg 1 - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Rutin 1 - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Skrining HIV 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RIP Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - -
RIP Tindakan Khusus - - - - -
RIP Lain-lain Lain-lain - -
RIP Lain-lain Labu Darah - - - - -
RIP Lain-lain - - - - -
RIP Lain-lain Tranfusi darah - - - - -
RIP Lain-lain Pin, Plate Screw - - - - -
RIP Lain-lain Pin - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 44 dari 224
KASUS : PARTUS dengan Risiko Tinggi (Preeklampsi, sungsang, asma)
USIA : DEWASA
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
Dokter Spesialis - - - -
- - - -
- - - -
Obat-Obatan - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Rontgen - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Laboratorium - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Pemeriksaan Khusus - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Patologi Anatomi - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tindakan Khusus - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Physiotherapi - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Emergensi - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
RAWAT INAP
Komponen Rawat Inap - - - -

- - - -
Mondok Makan 1 - 1 - 1 - -
Visite dokter spesialis OBGYN 1 - 1 - 1 - -
Visite dokter spesialis ANAK 1 - 1 - 1 - -
Perawatan bayi (rooming in) 1 - 1 - 1 - -
asuhan Keperawatan 1 - 1 - 1 - -
Tindakan Keperawatan 1 - 1 - 1 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Obat-obatan - - - -
- - - -
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB 2 - 2 - 2 - -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 250MG GSB CAP 2 - 2 - 10 - -
- - - -
- - - -
Operasi - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Perawatan Khusus - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Persalinan Patologis - - - -
- - - -
Persalinan Normal dgn resiko tinggi 1 - - - -
- - - -
Sungsang - - - -
asma - - - -
Preeklamsi - - - -
- - - -
Jasa dokter kandungan - - - -
Sewa Kamar Bersalin - - - -
Alkes dan BHP - - - -
Resusitasi Neonatus 1 - - - -
Alkes, BHP Bayi Neo K inj AMP 1 - - - -
Umbilical klem 1 - - - -
PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

Halaman 45 dari 224
Peneng Bayi 1 - - - -
METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP 1 - - - -
OXYTOCIN S AMP. 10IU/1ML 100 AMP 2 - - - -
BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - -
RINGER LACTAT 500ML OTS 3 - - - -
ABBOCATH T 20G 1 - - - -
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - -
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 2 - - - -
DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - -
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 2 - - - -
HIBISCRUB 100 ml 1 - - - -
KASA HYDR.STERIL 16/16 PAK 1 - - - -
- - - -
Rontgen - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Ibu Skrining HIV 1 - - - -
Darah Rutin 1 - - - -
Anak Bilirubin 1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Lain-lain
Labu Darah - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tranfusi darah - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Pin, Plate Screw - - - -
Pin - - - -
Plate - - - -
Srew - - - -
IOL - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Total Biaya - - - -

Halaman 46 dari 224
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 6 -
- - - 14 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -

Halaman 47 dari 224
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 3 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 48 dari 224
KASUS : PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI atau FORCEPS
USIA : DEWASA

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok Makan 1 - 1 - 1 - 3 -
Visite dokter spesialis OBGYN 1 - 1 - 1 - 3 -
Visite dokter spesialis ANAK 1 - 1 - 1 - 3 -
Perawatan bayi (rooming in) 1 - 1 - 1 - 3 -
asuhan Keperawatan 1 - 1 - 1 - 3 -
Tindakan Keperawatan 1 - 1 - 1 - 3 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB 2 - 2 - 2 - 6 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 250MG GSB CAP 2 - 2 - 10 - 14 -
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Persalinan pervaginam dgn vaccum 1 - - - 1 -
Forceps - - - - -
Jasa dokter kandungan - - - - -
Sewa Kamar Bersalin - - - - -
Alkes dan BHP - - - - -
Resusitasi Neonatus 1 - - - 1 -
Alkes, BHP Bayi Neo K inj AMP 1 - - - 1 -
Umbilical klem 1 - - - 1 -
Peneng Bayi 1 - - - 1 -
METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP 1 - - - 1 -
OXYTOCIN S AMP. 10IU/1ML 100 AMP 2 - - - 2 -
BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - 1 -

Halaman 49 dari 224
RINGER LACTAT 500ML OTS 3 - - - 3 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - 1 -
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - 1 -
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 2 - - - 2 -
DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - 1 -
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 2 - - - 2 -
HIBISCRUB 100 ml 1 - - - 1 -
KASA HYDR.STERIL 16/16 PAK 1 - - - 1 -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
IBU Skrining HIV 1 - - - 1 -
Anak Bilirubin 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 50 dari 224
KASUS : Sectio Saecaria a.i. Gagal Drip
USIA : DEWASA

RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RIP RAWAT INAP - -
- - - - - -
Mondok Makan Ibu 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
Mondok Makan Bayi 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
Visite dokter spesialis Obsgin 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
Visite dokter spesialis Anak 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
asuhan Keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
TINDAKAN Keperawatan 1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
1 - 1 - 1 - 1 - 4 -
- - - - - -
IBU
RIP Obat-Obatan Ceftriaxone Vial Dry 1G GHEX@2 vial 2 - 2 - 2 - - - 6 -
RIP Obat-Obatan Metronidazole Inf vial 3 - 3 - - - - - 6 -
RIP Obat-Obatan Pospargin Inj amp - - 2 - - - - - 2 -
RIP Obat-Obatan Syntocinon amp 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Pitogin amp - - 2 - 2 - - - 4 -
RIP Obat-Obatan Epidosin amp 3 - - - - - - - 3 -
RIP Obat-Obatan Tramadol 100 mg Inj amp - - 1 - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Alinamin F Inj amp 1 - 3 - 3 - - - 7 -
RIP Obat-Obatan Ranitidin Amp 50 mg /ml 2 ml amp - - 2 - 2 - - - 4 -
RIP Obat-Obatan Asam Traneksamat 250 amp - - 2 - 2 - - - 4 -
RIP Obat-Obatan Ringer Lactat fls 2 - 3 - 3 - - - 8 -
RIP Obat-Obatan Protofen Suppos 100 mg @ 20 supp - - 2 - 3 - 3 - 8 -
RIP Obat-Obatan Sumagesic cap - - - - 3 - 12 - 15 -
RIP Obat-Obatan Cefixime 100 mg cap - - - - - 10 - 10 -
RIP Obat-Obatan Methyl Ergometrine Tab GKF tab - - - - 3 - 10 - 13 -
RIP Obat-Obatan Prenamia kpl - - - - - - 15 - 15 -
RIP Obat-Obatan Ikamicetine 2% Oint 15 gr tub - - - - - - 1 - 1 -
RIP Obat-Obatan Transfusi Set bh 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Underpad bh 1 - 2 - - - - 3 -
RIP Obat-Obatan IV Cath Surflo 18 bh 1 - - - 1 - - 2 -
RIP Obat-Obatan Folley Catheter no 24 2 way bh 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Folley Catheter no 16 2 way bh 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Urine Bag bh 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Syringe 1 cc bh 1 - - - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Syringe 3 cc bh 4 - 9 - 6 - - - 19 -
RIP Obat-Obatan Syringe 10 cc bh 3 - 5 - 5 - - - 13 -
RIP Obat-Obatan Extradine btl 1 - - - - - - - 1 -
Operasi Sedang
Halaman 51 dari 224
RIP Obat-Obatan Hansaplast bh - - 1 - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Nacl 0,9% 100 ml btl - - 1 - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Micropore 0.5 cm x 10 bh - - 1 - - - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Kassa Steril pak - - - - - - 1 - 1 -
RIP Obat-Obatan Oksigen/jam 5 lt/menit per jam - - - - - - - -
RIP Obat-Obatan OBAT BAYI - - - - - -
RIP Obat-Obatan Neo K Inject - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan OTM - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Alkafil - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan - 6 - - - 6 -
RIP Obat-Obatan Umbilikal - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Kassa Steril - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Gelang Anak - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Gelang Ibu - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Neddle 24 - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Syringe 1 cc - 1 - - - 1 -
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan Steril - 1 - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
RIP Operasi Operasi besar - 1 - - - 1 -
RIP Operasi Biaya Operasional - - - - - -
RIP Operasi Operator - - - - - -
RIP Operasi Anestesi - - - - - -
RIP Operasi Asisten, BHP, lain2 - - - - - -
RIP Operasi Resusitasi Neonatus - 1 - - - 1 -
RIP Operasi Materi Operasi : - - - - - -
RIP Operasi 1 Isoflurane cc - 70 - - - 70 -
RIP Operasi 2 FENTANYL 2 ML 125 MCG amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 3 PETHIDIN AMP INJ 75 MGR amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 4 RECOFOL 1 % 20 ML amp - 30 - - - 30 -
RIP Operasi 5 NO2 lt/jam - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 6 Oksigen/jam lt/jam - 4 - - - 4 -
RIP Operasi 7 Dexamethasone amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 8 Protopen Supp supp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 9 Remopain amp - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 10 Suction Cath no 10 bh - 4 - - - 4 -
RIP Operasi 11 Asam Traneksamat 250 amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 12 Syringe 5 cc bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 13 Syiringe 10 cc bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 14 Syringe 3 cc amp - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 15 Tramal Inj 100 amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 16 Ondancetron amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 17 Novalgin amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 18 RL btl - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 19 Nacl btl - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 20 Tutopusin Ops btl - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 21 Infus Set Adult bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 22 Tree Way TR2K bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 23 ETT cuff 7 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 24 Bisturi no 24 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 25 Cromic 1 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 26 Cromic 2 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 27 Cromic 2.0 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 28 Plain 0 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 29 Polysorb 1 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 30 Biosyn 3.0 pcs - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 31 Asam Tranexamat amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 32 Pytogin amp - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 33 Pospargin Inj amp - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 34 Kassa Steril bundle - 5 - - - 5 -
RIP Operasi 35 Linapen bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 36 Opsite Post op 25 x 10 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 37 Underpad bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 38 Dariantule bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 39 Cap Bouffant Surgical / Topi Operasi bh - 6 - - - 6 -
RIP Operasi 40 Extradine cc - 100 - - - 100 -
RIP Operasi 41 Hibiscrub cc - 50 - - - 50 -
RIP Operasi 42 First Aid cc - 50 - - - 50 -
RIP Operasi 43 Masker Tali Hijau bh - 6 - - - 6 -
RIP Operasi 44 Medipack 140/250 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 45 Medipak 190/330 bh - 2 - - - 2 -
RIP Operasi 46 Medipak 300/365 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 47 Red Dot Adult bh - 3 - - - 3 -
RIP Operasi 48 Sarung Tangan Steril 7.5 bh - 1 - - - 1 -
RIP Operasi 49 Sarung Tangan Steril bh - 3 - - - 3 -
RIP Operasi 50 Suction Cath no 8 bh - 2 - - - 2 -
RIP Operasi - 1 - - - 1 -
Operasi Sedang
Halaman 52 dari 224
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium HBsAg 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Golongan darah 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Sewaktu 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Anak Bilirubin 1 - - - - 1 -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Skrining HIV 1 - - - - 1 -
NST 1 - 1 - - - 2 -
USG 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 53 dari 224
KASUS : Sectio Saecaria elektif atas indikasi CPD, KPD, Oligohidramnion
USIA : Dewasa
Sediaan Harga Satuan Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - - - -
Mondok Makan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Visite dokter spesialis OBGYN 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Visite dokter spesialis ANAK 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Perawatan bayi (rooming in) 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
asuhan Keperawatan 1 - - - - - 1 -
Tindakan Keperawatan 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG CAP GIF CAP - - - 12 - - 12 -
Analgesik, Antipiretik PROTOFEN SUPPOS 100 MG @ 20 SUPP - 3 - 3 - 3 - - 9 -
Analgesik, Antipiretik NOVALGIN 500 MG/ML 2 ML AMP AMP - 2 - - - - 2 -
Antibiotik gol sefalosporin CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@2 VIA 2 - 2 - - - - 4 -
Antibiotik gol sefalosporin CEFIXIME 100mg cap - - 2 - 12 - - 14 -
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 2 - - - - - 2 -
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 1 - - - - - 1 -
Uterotonin METHYL ERGOMETRINE TAB GKF TAB - 3 - 3 - 15 - - 21 -
Uterotonin METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP 1 - - - - - 1 -
Vitamin OBIMIN AF @30 BTL/DUS KPL - 2 - 2 - 12 - - 16 -
Cairan Mineral RINGER DEXTROSE 5% 500 ML OTS FLS 1 - 3 - 3 - - - 7 -
Topikal Kulit Antibakteri KEMICETINE 2% OINT 15 GR TUB - - - 1 - - 1 -
- - - - - - -
OBAT BAYI - - - - - - -
Neo K Inject - 1 - - - - 1 -
OTM - 1 - - - - 1 -
Alkafil - 1 - - - - 1 -
Sarung Tangan - 6 - - - - 6 -
Umbilikal - 1 - - - - 1 -
Kassa Steril - 1 - - - - 1 -
Gelang Anak - 1 - - - - 1 -
Gelang Ibu - 1 - - - - 1 -
Neddle 24 - 1 - - - - 1 -
Syringe 1 cc - 1 - - - - 1 -
Sarung Tangan Steril - 1 - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Sectio Saecaria
Halaman 54 dari 224
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Sectio Saecaria - - - - - - -
Biaya Operasional 1 - - - - - 1 -
Operator 1 - - - - - 1 -
Anestesi 1 - - - - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
Resusitasi Neonatus 1 - - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - - -
Alkes, BHP Ibu B. PLAIN 0 HR,37 1 - - - - - 1 -
Alkes, BHP Ibu CURASPON 80 X 50X10 MM 1 - - - - - 1 -
Alkes, BHP Ibu HANDSCHOEN 8 (STERIL) 1 - - - - - 1 -
HANDSCHOEN 7,5 (STERIL) 2 - - - - - 2 -
PISAU INSISI 20 1 - - - - - 1 -
ENDOTRACHEAL 6,5 1 - - - - - 1 -
B POLYSORB NO. 1 CL.905 GS.25 1 - - - - - 1 -
SPUIT 3 CC 1 - - - - - 1 -
B.CROMIC 2 CG.866/GS.25 1 - - - - - 1 -
ROLL GASS 1 - - - - - 1 -
VIRKAN GASS 1 - - - - - 1 -
SUCTION CATHETER 10 1 - - - - - 1 -
SPUIT 10 CC 1 - - - - - 1 -
SPUIT 5 CC 1 - - - - - 1 -
HAND PEACE ELECTRO COUTER 1 - - - - - 1 -
B. SURGICRYL MONFIL 3/0 DS.24 1 - - - - - 1 -
B. PLAIN 2-0 CG.843 1 - - - - - 1 -
HANDSCHOEN 6,5 STERIL 2 - - - - - 2 -
NACL 0,9 % 1000 ML 1 - - - - - 1 -
RL 500 ML OTSU 1 - - - - - 1 -
ASERING 500 ML 1 - - - - - 1 -
ATROPIN SULFAS INJ 2 - - - - - 2 -
PETHIDIN AMP INJ 75 MGR 1 - - - - - 1 -
PRIMPERAN INJ 1 - - - - - 1 -
RECOFOL 1 % 20 ML 1 - - - - - 1 -
TRAMAL SUPP 1 - - - - - 1 -
FENTANYL 2 ML 125 MCG 1 - - - - - 1 -
MILOZ 15 MG 5.0 - - - - - 5 -
TRACRIUM 2,5 ML 1.0 - - - - - 1 -
ISOFLURANE 250 ML 30 - - - - - 30 -
EXTRADINE 10 % 1 - - - - - 1 -
KETOROLAC 3 % INJ 3 - - - - - 3 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - - 1 -
Glukosa Sewaktu 1 - - - - - 1 -
Golongan darah 1 - - - - - 1 -
HbsAg 1 - - - - - 1 -
An Bilirubin 1 - - - - - 1 -
Skrining HIV 1 - - - - - 1 -
CTG 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
Sectio Saecaria
Halaman 55 dari 224
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Sectio Saecaria
Halaman 56 dari 224
KASUS : Sectio Saecaria emergensi
USIA : Dewasa
Sediaan

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis

RJL Dokter Spesialis
RJL Obat-Obatan Obat-Obatan

RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik

RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium

Pemeriksaan Khusus
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi

RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus

RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Physiotherapi Physiotherapi

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi Emergensi

RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP RAWAT INAP
RIP RAWAT INAP
Komponen Rawat Inap
RIP Komponen Rawat Inap Mondok Makan

RIP Komponen Rawat Inap Visite dokter spesialis OBGYN
RIP Komponen Rawat Inap Visite dokter spesialis ANAK
RIP Komponen Rawat Inap Perawatan bayi (rooming in)
RIP Komponen Rawat Inap asuhan Keperawatan
RIP Komponen Rawat Inap Tindakan Keperawatan
RIP Obat-obatan Obat-obatan

RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG CAP GIF CAP

RIP Obat-Obatan Analgesik, Antipiretik PROTOFEN SUPPOS 100 MG @ 20 SUPP
RIP Obat-Obatan Analgesik, Antipiretik NOVALGIN 500 MG/ML 2 ML AMP AMP
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalosporin CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@2 VIA
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalosporin CEFIXIME 100mg cap
RIP Obat-Obatan Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP
RIP Obat-Obatan Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP
RIP Obat-Obatan Uterotonin METHYL ERGOMETRINE TAB GKF TAB
RIP Obat-Obatan Uterotonin METHERGIN 0,2 MG AMP 10 AMP
RIP Obat-Obatan Vitamin OBIMIN AF @30 BTL/DUS KPL
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral RINGER DEXTROSE 5% 500 ML OTS FLS
RIP Obat-Obatan Topikal Kulit Antibakteri KEMICETINE 2% OINT 15 GR TUB
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan OBAT BAYI

RIP Obat-Obatan Neo K Inject
RIP Obat-Obatan OTM
RIP Obat-Obatan Alkafil
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan
RIP Obat-Obatan Umbilikal
RIP Obat-Obatan Kassa Steril
RIP Obat-Obatan Gelang Anak
RIP Obat-Obatan Gelang Ibu
RIP Obat-Obatan Neddle 24
RIP Obat-Obatan Syringe 1 cc
RIP Obat-Obatan Sarung Tangan Steril
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi

RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Perawatan Khusus Perawatan Khusus
RIP Perawatan Khusus
RIP Persalinan Patologis Persalinan Patologis
RIP Persalinan Patologis
RIP Persalinan Patologis Sectio Saecaria

RIP Persalinan Patologis Biaya Operasional
RIP Persalinan Patologis Operator
RIP Persalinan Patologis Anestesi
RIP Persalinan Patologis Asisten, BHP, lain2
RIP Persalinan Patologis Resusitasi Neonatus

RIP Persalinan Patologis Alkes, BHP Ibu B. PLAIN 0 HR,37

RIP Persalinan Patologis Alkes, BHP Ibu CURASPON 80 X 50X10 MM
RIP Persalinan Patologis Alkes, BHP Ibu HANDSCHOEN 8 (STERIL)
RIP Persalinan Patologis HANDSCHOEN 7,5 (STERIL)
RIP Persalinan Patologis PISAU INSISI 20
RIP Persalinan Patologis ENDOTRACHEAL 6,5
RIP Persalinan Patologis B POLYSORB NO. 1 CL.905 GS.25
RIP Persalinan Patologis SPUIT 3 CC
RIP Persalinan Patologis B.CROMIC 2 CG.866/GS.25
RIP Persalinan Patologis ROLL GASS
RIP Persalinan Patologis VIRKAN GASS
RIP Persalinan Patologis SUCTION CATHETER 10
RIP Persalinan Patologis HAND PEACE ELECTRO COUTER
RIP Persalinan Patologis B. SURGICRYL MONFIL 3/0 DS.24
RIP Persalinan Patologis B. PLAIN 2-0 CG.843
RIP Persalinan Patologis HANDSCHOEN 6,5 STERIL
RIP Persalinan Patologis NACL 0,9 % 1000 ML
RIP Persalinan Patologis RL 500 ML OTSU
RIP Obat-Obatan ASERING 500 ML
RIP Obat-Obatan ATROPIN SULFAS INJ
RIP Persalinan Patologis PETHIDIN AMP INJ 75 MGR
RIP Persalinan Patologis PRIMPERAN INJ
RIP Persalinan Patologis RECOFOL 1 % 20 ML
RIP Persalinan Patologis TRAMAL SUPP
RIP Persalinan Patologis FENTANYL 2 ML 125 MCG
RIP Persalinan Patologis MILOZ 15 MG
RIP Persalinan Patologis TRACRIUM 2,5 ML
RIP Persalinan Patologis ISOFLURANE 250 ML
RIP Persalinan Patologis EXTRADINE 10 %
RIP Persalinan Patologis KETOROLAC 3 % INJ
RIP Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik

RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED)
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Sewaktu
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Golongan darah
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium HbsAg
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium An Bilirubin
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Skrining HIV
Pemeriksaan Khusus
CTG
NST
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi

RIP Tindakan Khusus Tindakan Khusus

RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Lain-lain Lain-lain

RIP Lain-lain Labu Darah
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Tranfusi darah
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin, Plate Screw
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
Harga Satuan Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga Jml Harga
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - 1 - 1 - 1 - -
1 - 1 - 1 - 1 - -
1 - 1 - 1 - 1 - -
1 - 1 - 1 - 1 - -
1 - - - - -
1 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 12 - -
- 3 - 3 - 3 - -
- 2 - - - -
2 - 2 - - - -
- - 2 - 12 - -
2 - - - - -
1 - - - - -
- 3 - 3 - 15 - -
1 - - - - -
- 2 - 2 - 12 - -
1 - 3 - 3 - - -
- - - 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 6 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- 1 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - - - -
- - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
5.0 - - - - -
1.0 - - - - -
30 - - - - -
1 - - - - -
3 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
- - - - -
1 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Total
Jml Harga
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4 -
4 -
4 -
4 -
1 -
1 -
- -
- -
- -
- -
12 -
9 -
2 -
4 -
14 -
2 -
1 -
21 -
1 -
16 -
7 -
1 -
- -
- -
1 -
1 -
1 -
6 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
1 -
1 -
1 -
- -
- -
1 -
- -
1 -
1 -
1 -
2 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
2 -
1 -
1 -
1 -
2 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
5 -
1 -
30 -
1 -
3 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
KASUS : HISTEREKTOMI TOTAL
USIA : DEWASA
RJL
RJL Dokter Spesialis - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Obat-Obatan - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik - -
RJL Rontgen - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Laboratorium - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Pemeriksaan Khusus - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Patologi Anatomi - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Tindakan Khusus - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Physiotherapi - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL Emergensi - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RJL - - - - - - -
RIP RAWAT INAP - -
RIP - -
RIP Komponen Rawat Inap - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Mondok Makan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
RIP Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
RIP asuhan Keperawatan 1 - - - - - 1 -
RIP tindakan Keperawatan 1 - - - - - 1 -
RIP Obat-obatan - - - - - - -
RIP Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF AMP - 3 - 3 - 3 - - 9 -

RIP Antibiotik gol sefalosporin CEFTAZIDIME 1GR VIAL@2 GD VIAL 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
RIP Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
RIP Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
RIP Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS - 2 - 2 - 2 - - 6 -
RIP Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE LBR - - - - - - -
RIP Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - 1 - 1 - 1 - - 3 -
RIP Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH - 1 - 1 - 1 - - 3 -
- - - - - - -
- - - - - - -
RIP Operasi - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Operasi besar - - - - - - -
RIP Biaya Operasional 1 - - - - - 1 -
RIP Operator 1 - - - - - 1 -
RIP Anestesi 1 - - - - - 1 -
RIP Asisten, BHP, lain2 1 - - - - - 1 -
RIP - - - - - - -
RIP BHP B Plain 2/0 HR 26 buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Handschoen 6,5 Steril psg 2 - - - - - 2 -
RIP BHP Urinebag royal (non steril) buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Foleycatteter 20 2 way buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Handschoen 7 Steril buah 2 - - - - - 2 -
RIP BHP Handschoen 7,5 Steril buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Pisau insisi 20 (Pisau bisturi) buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP B Biosyn 3-0 sm 693 c.14 buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP B Soflilk 3-0 GS-832 v.20 buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Hansaplas buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Kasa Hidrofil citra x-ray lbr 20 - - - - - 20 -
RIP BHP Jarum Disp 27 Spinal ( B Braun) buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Cerplast aerofilm 50 x 50 mm lbr 1 - - - - - 1 -
RIP BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah 1 - - - - - 1 -
RIP BHP spuit 5 cc (Terumo) buah 2 - - - - - 2 -
RIP BHP Hand Peace electro couter (II) buah 2 - - - - - 2 -
Operasi Sedang
Halaman 72 dari 224
RIP BHP B. Surgycal 910 No. 2/0 HR 26 mm buah 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK RL 500 ml buah 2 - - - - - 2 -
RIP Obat OK Pethidin amp inj 50MG mg 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK Primperan inj amp 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK Marcain spinal heavy 0,5% inj amp 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK Miloz 15mg inj mcg 1 - - - - - 1 -
RIP Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2 - - - - - 2 -
RIP Obat OK Ketorolac 3% inj amp 3 - 3 - - - - 6 -
RIP Obat OK Tramadol 100mg inj amp 1 - - - - - 1 -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Perawatan Khusus - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Persalinan Patologis - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik - -
RIP Rontgen - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP RONTGEN TORAKS 1 - - - - - 1 -
RIP - - - - - -
RIP Laboratorium - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Darah Rutin 1 - - - - - 1 -
RIP PTT, APTT 1 - - - - - 1 -
RIP Glukosa Sewaktu 1 - - - - - 1 -
RIP Golongan darah 1 - - - - - 1 -
RIP Fungsi hati (sgot, sgpt) 1 - - - - - 1 -
RIP Fungsi ginjal (As urat, Ureum, kreatinin) 1 - - - - - 1 -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Pemeriksaan Khusus - - - - - - -
RIP EKG 1 - - - - - 1 -
RIP USG 1 - - - - - 1 -
RIP - - - - - - -
RIP Patologi Anatomi - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Tindakan Khusus - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Lain-lain - -
RIP Labu Darah - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Tranfusi darah - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP - - - - - - -
RIP Pin, Plate Screw - - - - - - -
RIP Pin - - - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 73 dari 224
KASUS : Appendisitis Akut Tanpa Perforasi
USIA : DEWASA
RAWAT JALAN
KONSUL - - - - -
- - - - -
- - - - -
Antibiotik gol sefalosporin ceftriaxon 1 gr VIA 1 - - - - 1
Antiamoeba & Antigiardiasis METRONIDAZOL INFUS GFIMA BH 1 - - - - 1
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
KONTROL PASCA RAWAT INAP - - - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT TAB - - - 10 - 10
Antibiotik gol sefalosporin CEFIXIME 100mg cap - - - 10 - 10
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - 1
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - 1
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - 1
Glukosa Sewaktu 1 - - - - 1
HbsAg 1 - - - - 1
Golongan darah 1 - - - - 1
Skrining HIV 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
APPENDICOGRAM/USG 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
Jasa dokter 1 - - - - 1
Konsul dr spesialis 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP -
-
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - - 3
Visite dokter 1 - 1 - 1 - - 3
Asuhan keperawatan 1 - - - - 1
Tindakan keperawatan 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF AMP - 3 - 3 - 15 - 21
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB - - - 2 - 2
Antibiotik gol sefalosporin CEFTAZIDIME 1gr VIA 2 - 2 - 2 - - 6
Antibiotik gol sefalosporin CEFIXIME 100mg cap - - - 10 - 10
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 2 - 2 - 2 - 2 - 8
Antasid dan antitukak OMEPRAZOLE 20 MG CAP DX CAP - - - 4 - 4
Antasid dan antitukak NECIBLOK SUSP 100 ML SYRP - 1 - - - 1
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - - 9
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 1 - 1 - 1 - 1 - 4
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS - 2 - 2 - - 4
Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE LBR - - - 1 - 1
Appendisitis
Halaman 74 dari 224
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - 1 - 1 - - 2
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH - 1 - 1 - - 2
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Operasi sedang - - - - -
Biaya Operasional 1 - - - - 1
Operator 1 - - - - 1
Anestesi 1 - - - - 1
Asisten, BHP, lain2 1 - - - - 1
- - - - -
Ruang Pemulihan 1 - - - - 1
- - - - -
BHP B Plain 2/0 HR 26 buah 1 - - - - 1
BHP Handschoen 6,5 Steril psg 2 - - - - 2
BHP Urinebag royal (non steril) buah 1 - - - - 1
BHP Foleycatteter 20 2 way buah 1 - - - - 1
BHP Handschoen 7 Steril buah 2 - - - - 2
BHP Handschoen 7,5 Steril buah 1 - - - - 1
BHP Pisau insisi 20 (Pisau bisturi) buah 1 - - - - 1
BHP B Biosyn 3-0 sm 693 c.14 buah 1 - - - - 1
BHP B Soflilk 3-0 GS-832 v.20 buah 1 - - - - 1
BHP Hansaplas buah 1 - - - - 1
BHP Kasa Hidrofil citra x-ray lbr 20 - - - - 20
BHP Jarum Disp 27 Spinal ( B Braun) buah 1 - - - - 1
BHP Cerplast aerofilm 50 x 50 mm lbr 1 - - - - 1
BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah 1 - - - - 1
BHP spuit 5 cc (Terumo) buah 2 - - - - 2
BHP Hand Peace electro couter (II) buah 2 - - - - 2
BHP B. Surgycal 910 No. 2/0 HR 26 mm buah 1 - - - - 1
- - - - -
Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah 1 - - - - 1
Obat OK RL 500 ml buah 2 - - - - 2
Obat OK Pethidin amp inj 50MG mg 1 - - - - 1
Obat OK Primperan inj amp 1 - - - - 1
Obat OK Marcain spinal heavy 0,5% inj amp 1 - - - - 1
Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg 1 - - - - 1
Obat OK Miloz 15mg inj mcg 1 - - - - 1
Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2 - - - - 2
Obat OK Ketorolac 3% inj amp 3 - - - - 3
Obat OK Tramadol 100mg inj amp 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Appendisitis
Halaman 75 dari 224
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Total Biaya - - - -
-
Appendisitis
Halaman 76 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Appendisitis
Halaman 77 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Appendisitis
Halaman 78 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
Appendisitis
Halaman 79 dari 224
KASUS : FAM (FIBROADENOMA MAMMAE)
USIA : DEWASA

DOKTER SPESIALIS 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Glukosa Sewaktu 1 - - - 1 -
HbsAg 1 - - - 1 -
Golongan darah 1 - - - 1 -
Skrining HIV 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - - 1 100,000
Visite dokter spesialis 1 - 1 - - 1 40,000
Asuhan keperawatan 1 - - - 1 20,000
Tindakan keperawatan 1 - - - 1 20,000
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB 15 - - - 15 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 500MG GIF CAP 10 - - - 10 -
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Biaya Operasional 1 - - - 1 -
Operator 1 - - - 1 -
Anestesi 1 - - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Materi dan bahan habis pRECOFOL AMP IV 10MG/ML 20ML AMP 1 - - - 1 -
Materi dan bahan habis pFENTANYL CITRATE INJ 10 ML VIA 1 - - - 1 -
RANITIDINE INJ GHEX 2 - - - 2 -
Anestetik Umum Isoflurane cc 50 - - - 50 -
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX 1 - - - 1 -
AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - 1 -
INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - 1 -
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 80 dari 224
ETT 1 - - - 1 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - 1 -
LEUKOMED 72380-01 8 X 10 1 - - - 1 -
HIBISCRUB 100 ml 0.25 - - - 0 -
SURGICAL GLOVE NO 7.5 BH 4 - - - 4 -
SURGICAL BLADE 15 BH 1 - - - 1 -
CARESA KAPAS BOLA 50 GR BH 0.25 - - - 0 -
CAT GUT CHROMIC 2-0 BH 1 - - - 1 -
CHROMIC 2-0 (W-448) BH 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
Thoraks PA 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 81 dari 224
KASUS : GANGLION
USIA : DEWASA

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - - 1 100,000
Visite dokter spesialis 1 - 1 - - 1 40,000
Asuhan keperawatan 1 - - - 1 20,000
Tindakan keperawatan 1 - - - 1 20,000
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB 15 - - - 15 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 500MG GIF CAP 10 - - - 10 -
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Biaya Operasional 1 - - - 1 -
Operator 1 - - - 1 -
Anestesi 1 - - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Materi dan bahan habis pRECOFOL AMP IV 10MG/ML 20ML AMP 1 - - - 1 -
Materi dan bahan habis pFENTANYL CITRATE INJ 10 ML VIA 1 - - - 1 -
RANITIDINE INJ GHEX 2 - - - 2 -
Anestetik Umum Isoflurane cc 50 - - - 50 -
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX 1 - - - 1 -
AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - 1 -
INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - 1 -
ETT 1 - - - 1 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - 1 -
LEUKOMED 72380-01 8 X 10 1 - - - 1 -
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 82 dari 224
HIBISCRUB 100 ml 0.25 - - - 0 -
SURGICAL GLOVE NO 7.5 BH 4 - - - 4 -
SURGICAL BLADE 15 BH 1 - - - 1 -
CARESA KAPAS BOLA 50 GR BH 0.25 - - - 0 -
CAT GUT CHROMIC 2-0 BH 1 - - - 1 -
CHROMIC 2-0 (W-448) BH 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
Thoraks PA 1 - - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Gula Darah Puasa 1 - - - 1 -
HbsAg 1 - - - 1 -
Skrining HIV - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 83 dari 224
KASUS : LIPOMA MULTIPLE
USIA : DEWASA

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - -
Mondok makan - 1 - 1 - 1 100,000
Visite dokter spesialis - 1 - 1 - 1 40,000
Asuhan keperawatan - 1 - - 1 20,000
Tindakan keperawatan - 1 - - 1 20,000
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB - 15 - - 15 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 500MG GIF CAP - 10 - - 10 -
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Biaya Operasional - 1 - - 1 -
Operator - 1 - - 1 -
Anestesi - 1 - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 - 1 - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Materi dan bahan habis pRECOFOL AMP IV 10MG/ML 20ML AMP - 1 - - 1 -
Materi dan bahan habis pFENTANYL CITRATE INJ 10 ML VIA - 1 - - 1 -
RANITIDINE INJ GHEX - 2 - - 2 -
Anestetik Umum Isoflurane cc - 50 - - 50 -
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX - 1 - - 1 -
AQUABIDEST 50 ML IKA FLS - 1 - - 1 -
INFUS SET DEWASA TRM - 1 - - 1 -
RINGER LACTAT 500ML OTS - 3 - - 3 -
ETT - 1 - - 1 -
ABBOCATH T 20G - 1 - - 1 -
LEUKOMED 72380-01 8 X 10 - 1 - - 1 -
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH - 1 - - 1 -
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - 2 - - 2 -
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL - 2 - - 2 -
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 84 dari 224
HIBISCRUB 100 ml - 0.25 - - 0 -
SURGICAL GLOVE NO 7.5 BH - 4 - - 4 -
SURGICAL BLADE 15 BH - 1 - - 1 -
CARESA KAPAS BOLA 50 GR BH - 0.25 - - 0 -
CAT GUT CHROMIC 2-0 BH - 1 - - 1 -
CHROMIC 2-0 (W-448) BH - 1 - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
Thoraks PA - 1 - - 1 -
- - - - -
- - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) - 1 - - 1 -
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan - 1 - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan - 1 - - 1 -
Gula Darah Puasa - 1 - - 1 -
HbsAg - 1 - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Keterangan:
*) Tarif paket untuk kasus lipoma yang dimaksud adalah pada kasus Lipoma dengan:
ü ukuran > 8cm, atau
ü Letak pada tengkuk (nuche), jumlah
ü Jumlah ≥ 3 buah yang dioperasi pada saat bersamaan
FAM/GANGLION/LIPOMA
Halaman 85 dari 224
KASUS : HAEMORRHOID gr II-III (dengan tindakan staples)
USIA : DEWASA
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Kontrol Total

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Asuhan keperawatan 1 - - - - - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - - - 1 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - - 1 -
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF AMP 3 - - - - - 3 -
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
Antibiotik gol sefalospori CEFTAZIDIME 1GR VIAL@2 GD AMP 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
Katartik DULCOLAX TAB 5MG @200 TAB 2 - 2 - 2 - 2 - - 8 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 - 1 - - 3 -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap - - - 10 - - 10 -
Antasid dan antitukak OMEPRAZOLE 20 MG CAP DX CAP 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 1 - 1 - 1 - 1 - - 4 -
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS 3 - 3 - 3 - 3 - - 12 -
Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE LBR - - - 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - 1 - 1 - 1 - - 3 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH - 1 - 1 - 1 - - 3 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
Operasi sedang - - - - - - -
Biaya Operasional 1 - - - - - 1 -
Operator 1 - - - - - 1 -
Anestesi 1 - - - - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Materi dan BHP RECOFOL AMP IV 10MG/ML 20ML AMP 1 - - - - - 1 -
Materi dan BHP FENTANYL CITRATE INJ 10 ML VIA 1 - - - - - 1 -
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX 2 - - - - - 2 -
Anestetik Umum Isoflurane cc 50 - - - - - 50 -
ETT 1 - - - - - 1 -
AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - - - 1 -
BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - - - 1 -
Haemorrhoid gr II-III
Halaman 86 dari 224
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Kontrol Total
RINGER LACTAT 500ML OTS 4 - - - - - 4 -
ABBOCATH T 22G 1 - - - - - 1 -
LEUKOMED 72380-01 8 X 10 1 - - - - - 1 -
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - - 1 -
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 1 - - - - - 1 -
DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - - - 1 -
DISP SYRINGE 10 ML TRM BH 1 - - - - - 1 -
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 1 - - - - - 1 -
ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 1 - - - - - 1 -
HIBISCRUB 100 ml 0.25 - - - - - 0 -
KASA HYDR.STERIL 24DR 16/16 BH 1 - - - - - 1 -
SURGICAL GLOVE NO 7.5 BH 5 - - - - - 5 -
SURGICAL BLADE 15 BH 1 - - - - - 1 -
MICROPORE 0,5" X 10 BH 0.2 - - - - - 0 -
CAT GUT CHROMIC 2-0 BH 1 - - - - - 1 -
CAT GUT MERSILK 3-O BH 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
COLON IN LOOP - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - - 1 -
Glukosa Sewaktu 1 - - - - - 1 -
HBSAg 1 - - - - - 1 -
Golongan darah 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rectal Taucher 1 - - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Haemorrhoid gr II-III
Halaman 87 dari 224
KASUS : Operasi Katarak

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - -

RJL Obat-Obatan Obat-Obatan - - - - -
RJL Obat-Obatan cendoxitrol tm 1 - - - 1 -
RJL Obat-Obatan Amoksisilin 500 mg 10 - - - 10 -
RJL Obat-Obatan Asam mefenamat 10 - - - 10 -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - - - -
RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - -
RJL Physiotherapi Physiotherapi - - - - -
RJL Emergensi Emergensi - - - - -
RIP RAWAT INAP - -
RIP Komponen Rawat Inap Komponen Rawat Inap - - - - -
RIP Komponen Rawat Inap Mondok makan 1 - - - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap Visite dokter 1 - - - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap Asuhan keperawatan 1 - - - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap Tindakan keperawatan 1 - - - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap - - - - -
RIP Obat-obatan Obat-obatan - - - - -
RIP Obat-Obatan - - - - -
RIP Operasi Operasi - - - - -
RIP Operasi Paket operasi IOL Foldable (opersi besar) 1 - - - 1 -
RIP Perawatan Khusus Perawatan Khusus - - - - -
RIP Persalinan Patologis Persalinan Patologis - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 88 dari 224
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - - - -
RIP Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - - - -
RIP Lain-lain Labu Darah - - - - -
RIP Lain-lain Tranfusi darah - - - - -
RIP Lain-lain Pin, Plate Screw - - - - -
RIP Lain-lain Pin - - - - -
RIP Lain-lain Plate - - - - -
RIP Lain-lain Srew - - - - -
RIP Lain-lain IOL lensa mata tanam (IOL) 1 - - - 1 -
RIP Physiotherapi Physiotherapi - - - - -
RIP Physiotherapi - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 89 dari 224
KASUS : Pterigium Ranap
Hari 1 Total
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga
RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - -

RJL Dokter Spesialis - -
RJL Dokter Spesialis - - -
RJL Obat-Obatan Obat-Obatan - - -
RJL Obat-Obatan - -
RJL Obat-Obatan - -
RJL Obat-Obatan - -
RJL Obat-Obatan - -
RJL Obat-Obatan - -
RJL Obat-Obatan - - -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - -
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - -
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium - - -
Pemeriksaan Khusus - - -
- - -
- - -
- - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - -
RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - -
RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - -
RJL Tindakan Khusus - - -
RJL Physiotherapi Physiotherapi - - -
RJL Physiotherapi - - -
RJL Emergensi Emergensi - - -
RJL Emergensi - - -
RJL Emergensi - - -
RJL Emergensi - - -
RIP RAWAT INAP - -
RIP Komponen Rawat Inap Komponen Rawat Inap - - -
RIP Komponen Rawat Inap Mondok makan 1 - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap Visite 1 - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap Asuhan Keperawatan 1 - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap TINDAKAN PERAWATAN 1 - 1 -
RIP Komponen Rawat Inap - - -
RIP Obat-obatan Obat-obatan - - -
RIP Obat-Obatan - - -
RIP Obat-Obatan - -
RIP Obat-Obatan - -
RIP Obat-Obatan - -
RIP Obat-Obatan - -
RIP Obat-Obatan - -
- - -
- - -
RIP Operasi Operasi - - -
RIP Operasi Ekstirpasi pterigium + graft 2 1 - 1 -
RIP Operasi Biaya Operasional - - -
RIP Operasi Operator - - -
RIP Operasi Anestesi - - -
RIP Operasi Asisten, BHP, lain2 - - -
RIP Perawatan Khusus Perawatan Khusus - - -
RIP Perawatan Khusus - - -
RIP Persalinan Patologis Persalinan Patologis - - -
RIP Persalinan Patologis - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen - - -
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Laboratorium - - -
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium - - -
Pemeriksaan Khusus - - -
Operasi Sedang
Halaman 90 dari 224
Hari 1 Total
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga
- - -
- - -
- - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi - - -
RIP Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi - - -
RIP Tindakan Khusus Tindakan Khusus - - -
RIP Tindakan Khusus - - -
RIP Lain-lain Labu Darah - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain Tranfusi darah - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain - - -
RIP Lain-lain Pin, Plate Screw - - -
RIP Lain-lain Pin - - -
RIP Lain-lain Plate - - -
RIP Lain-lain Srew - - -
RIP Lain-lain IOL - - -
RIP Physiotherapi Physiotherapi - - -
RIP Physiotherapi - - -
Total Biaya - - -
Operasi Sedang
Halaman 91 dari 224
KASUS : TONSILITIS KRONIS HIPERTROPHI (OPERASI) PADA ANAK
Hari 1 Hari 2 Hari 3 kontrol Total

- - - - -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik PRORIS FORTE SYR 60ML btl - - - 1 - 1
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME syrup btl - - - 1 - 1
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP -
-
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - - 3
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - - 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Analgesik, Antipiretik PRORIS FORTE SYR 60ML btl 2 - - - - 2
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME syrup btl 2 - - - - 2
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Biaya Operasional 1 - - - - 1
- - - - -
Ruang Pemulihan 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
Materi dan bahan habis pRECOFOL AMP IV 10MG/ML 20ML AMP 1 - - - - 1
Materi dan bahan habis pFENTANYL CITRATE INJ 10 ML VIA 1 - - - - 1
Anestetik Umum Isoflurane cc 75 - - - - 75
ETT 1 - - - - 1
RANITIDINE INJ GHEX 2 - - - - 2
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX 1 - - - - 1
AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - - 1
INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - - 1
RINGER LACTAT 500ML OTS 3 - - - - 3
ABBOCATH T 20G 1 - - - - 1
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - - - 1
Tonsilitis Kronis Hipertrofi (Operasi) Pada Anak

Halaman 92 dari 224
Hari 1 Hari 2 Hari 3 kontrol Total
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 2 - - - - 2
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 2 - - - - 2
HIBISCRUB 100 ml 0.25 - - - - 0
SURGICAL GLOVE NO 7.5 BH 4 - - - - 4
SURGICAL BLADE 15 BH 1 - - - - 1
CARESA KAPAS BOLA 50 GR BH 0 - - - - 0
CAT GUT CHROMIC 2-0 BH 1 - - - - 1
CHROMIC 2-0 (W-448) BH 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pe me ri ksaan He mato l o gi
em er iks aanK
P adar GulaDarah
Gula Darah Puasa 1 - - - - 1
HBSAg 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Halaman 93 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Halaman 94 dari 224
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Halaman 95 dari 224
KASUS : TONSILITIS KRONIS HIPERTROPHI (Operasi) pada usia Dewasa

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
AnalgesASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB - - - - - -
AntibioCEFIXIME 100mg cap - - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RAWAT INAP - -
- -
- - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - - - 2 -
Visite dokter spesialis 1 - 1 - - - 2 -
Asuhan keperawatan 1 - - - - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFE TAB 3 - 15 - - - 18 -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 1 cap 2 - 10 - - - 12 -
- - - - - -
- - - - - -
Operasi - - - - - -
- - - - - -
Operasi sedang - - - - - -
Biaya Operasional 1 - - - - 1 -
Operator 1 - - - - 1 -
Anestesi 1 - - - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - - - 1 -
- - - - -
Ruang Pemulihan 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
Materi dan bahan habis pRECOFOL AMAMP 1 - - - - 1 -
Materi dan bahan habis pFENTANYL CIVIA 1 - - - - 1 -
Anestetik Umum Isoflurane cc 75 - - - - 75 -
ETT 1 - - - - 1 -
RANITIDINE INJ GHEX 2 - - - - 2 -
KETOROLAC 3% INJ@10 GDX 1 - - - - 1 -
AQUABIDESTFLS 1 - - - - 1 -
INFUS SET DEWASA TRM 1 - - - - 1 -
RINGER LACTAT 500ML OTS 3 - - - - 3 -
ABBOCATH T 20G 1 - - - - 1 -
DISP SYRINGBH 1 - - - - 1 -
DISP SYRIN BH 2 - - - - 2 -
IODINE POV BTL 2 - - - - 2 -
HIBISCRUB 100 ml 0.25 - - - - 0 -
SURGICAL GLBH 4 - - - - 4 -
SURGICAL B BH 1 - - - - 1 -
CARESA KAP BH 0 - - - - 0 -
CAT GUT CH BH 1 - - - - 1 -
CHROMIC 2-0BH 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
Tonsilitis Kronis Hipertrofi pada Usia Dewasa

Halaman 96 dari 224
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Rontgen - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Pemeriks aan H ematologi
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - 1 -
Pe me ri ksaan Kad ar Gu l a Darah
Gula Darah Puasa 1 - - - - 1 -
HBSAg 1 - - - - 1 -
Skrining HIV 1 - - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Lain-lain - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Pin - - - - - -
Plate - - - - - -
Srew - - - - - -
IOL - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Tonsilitis Kronis Hipertrofi pada Usia Dewasa

Halaman 97 dari 224
KASUS : OPERASI KECIL
Hari 1 Total
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
Dokter Spesialis - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Obat-Obatan - - - -
- - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@2 VIA 1 - - 1 -
Antiamoeba & AntigiardiaMETRONIDAZOL INFUS GFIMA BH 1 - - 1 -
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - 1 -
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - 1 -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 500MG GIF CAP - - - -
- - - -
- - - -
Rontgen - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - 1 -
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - 1 -
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - 1 -
Glukosa Sewaktu 1 - - 1 -
Golongan darah 1 - - 1 -
Skrining HIV 1 - - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Emergensi - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
RAWAT INAP - -
- -
Komponen Rawat Inap - - - -
- - - -
Mondok makan 1 - - 1 -
Visite dokter spesialis 1 - - 1 -
Asuhan keperawatan 1 - - 1 -
Tindakan keperawatan 1 - - 1 -
- - - -
Obat-obatan - - - -
- - - -
Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500 MG GKF TAB 15 - - 15 -
Antibiotik gol sefalospori CEFADROXIL CAP 500MG GIF CAP 10 - - 10 -
- - - -
- - - -
Operasi - - - -
- - - -
Operasi Kecil - - - -
Operator 1 - - 1 -
Anestesi 1 - - 1 -
Operasi Kecil
Halaman 98 dari 224
Hari 1 Total
Kamar OK 1 - - 1 -
Asisten, BHP, lain2 1 - - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
BHP B Plain 2/0 HR 26 buah 1 - - 1 -
BHP Handschoen 6,5 Steril psg 2 - - 2 -
BHP Handschoen 7 Steril buah 2 - - 2 -
BHP Handschoen 7,5 Steril buah 1 - - 1 -
BHP Pisau insisi 20 (Pisau bisturi) buah 1 - - 1 -
BHP B Soflilk 3-0 GS-832 v.20 buah 1 - - 1 -
BHP Hansaplas buah 1 - - 1 -
BHP Kasa Hidrofil citra x-ray lbr 20 - - 20 -
BHP Cerplast aerofilm 50 x 50 mm lbr 1 - - 1 -
BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah 1 - - 1 -
BHP spuit 5 cc (Terumo) buah 2 - - 2 -
BHP B. Surgycal 910 No. 2/0 HR 26 mm buah 1 - - 1 -
- - - -
Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah 1 - - 1 -
Obat OK RL 500 ml buah 2 - - 2 -
Obat OK Pethidin amp inj 50MG mg 1 - - 1 -
Obat OK Primperan inj amp 1 - - 1 -
Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg 1 - - 1 -
Obat OK Miloz 15mg inj mcg 1 - - 1 -
Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2 - - 2 -
Obat OK Tramadol 100mg inj amp 3 - - 3 -
- - - -
- - - -
Perawatan Khusus - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Persalinan Patologis - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Rontgen - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Lain-lain - -
Labu Darah - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tranfusi darah - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Pin, Plate Screw - - - -
Pin - - - -
Plate - - - -
Srew - - - -
IOL - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Total Biaya - - - -
Operasi Kecil
Halaman 99 dari 224
KASUS : OPERASI SEDANG

Jasa medis dr spesialis - - - - -
Perawatan luka - - - - -
- - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFTAZIDIME 1GR VIAL@2 GD VIAL 1 - - - - 1
Antiamoeba & AntigiardiaMETRONIDAZOL INFUS GFIMA BH 1 - - - - 1
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TBBH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH 1 - - - - 1
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 - - - - 1
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB TAB - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap - - - - -
Antasid dan antitukak OMEPRAZOLE 20 MG CAP DX CAP - - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Glukosa Sewaktu 1 - - - - 1
HBSAg 1 - - - - 1
Golongan darah 1 - - - - 1
Skrining HIV 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Emergensi - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
RAWAT INAP -
-
- - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - - 3
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - - 3
- - - - -
- - - - -
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF AMP 3 - 3 - 3 - - 9
Antibiotik gol sefalospori CEFTAZIDIME 1GR VIAL@2 GD VIAL 2 - 2 - 2 - - 6
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML AMP 2 - 2 - 2 - - 6
Antasid dan antitukak NECIBLOK SUSP 100 ML SYRP - 1 - - - 1
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - - - 6
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 1 - 1 - 1 - - 3
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS - 2 - - - 2
Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE LBR - - 1 - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH - 1 - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH - 1 - - - 1
- - - - -
- - - - -
Operasi - - - - -
- - - - -
Operasi Sedang - - - - -
Operasi Sedang
Halaman 100 dari 224
Kamar OK 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
BHP B Plain 2/0 HR 26 buah 1 - - - - 1
BHP Handschoen 6,5 Steril psg 2 - - - - 2
BHP Urinebag royal (non steril) buah 1 - - - - 1
BHP Foleycatteter 20 2 way buah 1 - - - - 1
BHP Handschoen 7 Steril buah 2 - - - - 2
BHP Handschoen 7,5 Steril buah 1 - - - - 1
BHP Pisau insisi 20 (Pisau bisturi) buah 1 - - - - 1
BHP B Biosyn 3-0 sm 693 c.14 buah 1 - - - - 1
BHP B Soflilk 3-0 GS-832 v.20 buah 1 - - - - 1
BHP Hansaplas buah 1 - - - - 1
BHP Kasa Hidrofil citra x-ray lbr 20 - - - - 20
BHP Jarum Disp 27 Spinal ( B Braun) buah 1 - - - - 1
BHP Cerplast aerofilm 50 x 50 mm lbr 1 - - - - 1
BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah 1 - - - - 1
BHP spuit 5 cc (Terumo) buah 2 - - - - 2
BHP Hand Peace electro couter (II) buah 2 - - - - 2
BHP B. Surgycal 910 No. 2/0 HR 26 m buah 1 - - - - 1
- - - - -
Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah 1 - - - - 1
Obat OK RL 500 ml buah 2 - - - - 2
Obat OK Pethidin amp inj 50MG mg 1 - - - - 1
Obat OK Primperan inj amp 1 - - - - 1
Obat OK Marcain spinal heavy 0,5% inj amp 1 - - - - 1
Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg 1 - - - - 1
Obat OK Miloz 15mg inj mcg 1 - - - - 1
Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2 - - - - 2
Obat OK Ketorolac 3% inj amp 3 - - - - 3
Obat OK Tramadol 100mg inj amp 1 - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Rontgen - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Lain-lain -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Pin - - - - -
Plate - - - - -
Srew - - - - -
IOL - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Operasi Sedang
Operasi Sedang
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Sedang
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Sedang
Total
Harga
Operasi Sedang
KASUS : OPERASI BESAR
USIA : DEWASA
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumla Harga Jumlah Harga Jumlah
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFTAZIDIME 1GR VI VIAL 1 - - - - - - 1
Antiamoeba & AntigiardiaMETRONIDAZOL INFU BH 1 - - - - - - 1
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500MFLS 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKFLS 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML BH 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML BH 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COC BH 1 - - - - - - 1
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIBH 1 - - - - - - 1
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB - - - - - - -
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap - - - - - - -
Antasid dan antitukak OMEPRAZOLE 20 MG CAP - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED) 1 - - - - - - 1
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1 - - - - - - 1
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1 - - - - - - 1
Glukosa Sewaktu 1 - - - - - - 1
HBSAg 1 - - - - - - 1
Golongan darah 1 - - - - - - 1
Skrining HIV 1 - - - - - - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Emergensi - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
RAWAT INAP -
-
- - - - - - -
Mondok makan 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - - 5
Visite dokter spesialis 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - - 5
Asuhan keperawatan 1 - - - - - - 1
Tindakan keperawatan 1 - - - - - - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ AMP - 3 - 3 - 3 - 15 - - 24
Analgesik, Antipiretik KETOPROFEN 100 MG TAB - - - - 2 - - 2
Antibiotik gol sefalospori CEFTAZIDIME 1GR VI VIAL 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - - 10
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap - - - - 10 - - 10
Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50M AMP 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - - 10
Antasid dan antitukak OMEPRAZOLE 20 MG CAP - - - - 4 - - 4
Antasid dan antitukak NECIBLOK SUSP 100 MSYRP - 1 - 1 - 1 - - - 3
Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP 3 - 3 - 3 - 3 - - - 12
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - - 5
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500MFLS - 2 - 2 - 2 - - - 6
Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE LBR - - - - 1 - - 1
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML BH - 1 - 1 - 1 - - - 3
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML BH - 1 - 1 - 1 - - - 3
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi - - - - - - -
- - - - - - -
Operasi Besar - - - - - - -
Operator 1 - - - - - - 1
Anestesi 1 - - - - - - 1
Operasi Besar
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumla Harga Jumlah Harga Jumlah
Kamar OK 1 - - - - - - 1
Asisten, BHP, lain2 1 - - - - - - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
BHP B Plain 2/0 HR 26 buah 1 - - - - - - 1
BHP Handschoen 6,5 Steril psg 2 - - - - - - 2
BHP Urinebag royal (non stebuah 1 - - - - - - 1
BHP Foleycatteter 20 2 waybuah 1 - - - - - - 1
BHP Handschoen 7 Steril buah 2 - - - - - - 2
BHP Handschoen 7,5 Steril buah 1 - - - - - - 1
BHP Pisau insisi 20 (Pisau bbuah 1 - - - - - - 1
BHP B Biosyn 3-0 sm 693 c buah 1 - - - - - - 1
BHP B Soflilk 3-0 GS-832 v. buah 1 - - - - - - 1
BHP Hansaplas buah 1 - - - - - - 1
BHP Kasa Hidrofil citra x-ra lbr 20 - - - - - - 20
BHP Jarum Disp 27 Spinal ( buah 1 - - - - - - 1
BHP Cerplast aerofilm 50 lbr 1 - - - - - - 1
BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah 1 - - - - - - 1
BHP spuit 5 cc (Terumo) buah 2 - - - - - - 2
BHP Hand Peace electro coubuah 2 - - - - - - 2
BHP B. Surgycal 910 No. 2 buah 1 - - - - - - 1
- - - - - - -
Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah 1 - - - - - - 1
Obat OK RL 500 ml buah 2 - - - - - - 2
Obat OK Pethidin amp inj 50M mg 1 - - - - - - 1
Obat OK Primperan inj amp 1 - - - - - - 1
Obat OK Marcain spinal heavy 0amp 1 - - - - - - 1
Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg 1 - - - - - - 1
Obat OK Miloz 15mg inj mcg 1 - - - - - - 1
Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2 - - - - - - 2
Obat OK Ketorolac 3% inj amp 3 - - - - - - 3
Obat OK Tramadol 100mg inj amp 1 - - - - - - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Rontgen - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Lain-lain -
Labu Darah - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pin - - - - - - -
Plate - - - - - - -
Srew - - - - - - -
IOL - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Operasi Besar
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Besar
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Operasi Besar
PERHITUNGAN UNIT COST PPK II
KASUS : ABORTUS IMMINENS
USIA : DEWASA
PENJELASAN DIAGNOSIS KRITERIA DIAGNOSIS

Abortus : ancaman atau pengeluaran - Terlambat haid kurang dari 20 minggu
hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup - Pendarahan per-vaginam
diluar kandungan. Sebagai batasan - Rasa sakit (bisa kram) di daerah atas simfasis
digunakan kehamilan kurang dari 20 - Tes kehamilan positif
minggu (ketentuan PT. Jamsostek 26 mgg) - Serviks belum membuka
atau berat anak kurang dari 500 gram - Fetus masih hidup
Abortus Imminens : Abortus tingkat
permulaan, terjadi pendarahan per-vaginam
ostium uteri masih tertutup dan hasil
konsepsi masih baik dalam kandungan
ASPEK MEDIS
KRITERIA PENERBITAN Observasi F6c1 : apakah ada tanda-tanda pendarahan dan KU pasien
SURAT JAMINAN Observasi hasil USG : keadaan uterus dan janin (fetus masih hidup/mati)
Hasil Laboratorium (tes kehamilan dan darah lengkap)
Sediaan


RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan Khusus
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus USG


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
RIP Komponen Rawat Inap Komponen Rawat Inap

RIP Komponen Rawat Inap Visite dokter spesialis
RIP Komponen Rawat Inap Asuhan Keperawatan

RIP Obat-Obatan Bahan Habiinfus set BH
RJL Obat-Obatan BPH ASERING-5 INFUS 500 ML FL
RJL Obat-Obatan BPH ABBOCATH T 20G BH
RJL Obat-Obatan BPH THREE WAY STOP COCK BH
RJL Obat-Obatan BPH HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH
RJL Obat-Obatan BPH KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH
RIP Obat-Obatan AntiansietaFRISIUM 10 MG TAB @100 TAB
RIP Obat-Obatan Vitamin Prenamia KPL
RIP Obat-Obatan Cairan MineDEXT 5% 500 ML OTS FLS
RIP Obat-Obatan Duvadilan amp
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi


RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED)
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan Khusus
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan USG USG Kandungan



RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
PENUNJANG DIAGNOSTIK TINDAKAN YANG DIPERLUKAN INDIKASI RAWAT INAP
- USG : menentukan janin masih hidup/mat- Istirahat, tirah baring Rawat inap diperlukan untuk mempertahank
menentukan prognosa kehamilan - Fenobarbital 3x30 mg (kalau perlu) hasil konsepsi dalam kandungan. Tirah bari
Darah rutin : Hb untuk menentukan anemia merupakan unsur penting karena menyebab
kan bertambahnya aliran darah ke uterus da
mengurangi rangsangan mekanis
ADMINISTRASI
- F6c1 - Hasil USG (perhatikan keadaan fetus)
- Hasil Laboratorium

Harga Satu Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
3 - 3 - 3 - 10 -
2 - 2 - 2 - 10 -
3 - 3 - 3 - 1 -
3 - 3 - 3 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
perlukan untuk mempertahankan
i dalam kandungan. Tirah baring
nsur penting karena menyebab-
ahnya aliran darah ke uterus dan
angsangan mekanis

- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - 4 -
- - - 4 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 15,125
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 19 -
- - - 16 -
- - - 10 -
- - - 9 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
KASUS : HERNIA INGUINALIS REPONIBLE --> HERNIOTOMY + BASSINIPLASTY
USIA DEWASA


RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
Rontgen
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen Non Kontras

Thoraks AP/PA

Laboratorium
Darah Rutin
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan
Glukosa Sewaktu
Golongan darah
Urin rutin
Pemeriksaan Khusus

Patologi Anatomi

RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
RIP Komponen Rawat Inap Jasa suntik
RIP Komponen Rawat Inap Jasa Infus
RIP Obat-Obatan Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIME INJ
RJL Obat-Obatan Antiamoeba & AntigiardiaMETRONIDAZOL INFUS GFIMA
RIP Obat-Obatan Antasid dan antitukak RANITIDIN AMP 50MG/ML 2ML
RIP Obat-Obatan Antiemetik PRIMPERAN INJ
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS
RIP Obat-Obatan Topikal Kulit Antibakteri SOFRATULLE
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalospori Levofloxacin 500 mg tab @ 50
RIP Obat-Obatan Analgesik, Antipiretik ASAM MEFENAMAT 500MG TAB
RIP Obat-Obatan Antasid dan antitukak RANITIDIN 150 mg tab
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi Operasi Sedang
RIP Operasi Operator
RIP Operasi Dr Anestesi
RIP Operasi Kamar Operasi
RIP Operasi
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai infus set
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai hypafix 5x5
RIP Operasi ALKES DAN BHP CATHETER ALL SIZE
RIP Operasi ALKES DAN BHP HANDSCOON
RIP Operasi ALKES DAN BHP MASKER
RIP Operasi ALKES DAN BHP LEUKOPLAST
RIP Operasi ALKES DAN BHP LEUKOMET IV FILM
RIP Operasi ALKES DAN BHP ALKOHOL SWAB
RIP Operasi ALKES DAN BHP ALKOHOL 70%
RIP Operasi ALKES DAN BHP SPINAL NEEDLE
RIP Operasi ALKES DAN BHP O2/JAM
RIP Operasi ALKES DAN BHP HANDSCOON STERIL
RIP Operasi ALKES DAN BHP MASKER 3PLY
RIP Operasi ALKES DAN BHP TOPI OPERASI
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB
RIP Operasi ALKES DAN BHP VICRYL
RIP Operasi ALKES DAN BHP SILK
RIP Operasi ALKES DAN BHP DARYANT TULLE
RIP Operasi ALKES DAN BHP HIBISCRUB
RIP Operasi ALKES DAN BHP FIXOMUL
RIP Operasi ALKES DAN BHP KASSA BEDAH
RIP Operasi ALKES DAN BHP AUTOCLAVE
RIP Operasi ALKES DAN BHP HANDSCOON NON STERIL
RIP Operasi ALKES DAN BHP KASSA STERIL
RIP Operasi ANTISYOK EPHEDRIN
RIP Operasi Cairan Mineral ASERING
RIP Operasi Cairan Mineral NACL
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral RINGER LACTAT 500ML
RIP Operasi KATARTIK GLYCERINE LIQUID
RIP Operasi ANESTESI BUKAIN
RIP Operasi ANESTESI FENTANYL 50MG
RIP Operasi ANESTESI MIDAZOLAM
RIP Operasi ANTIEMETIK PRIMPERAN
RIP Operasi
Rontgen
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen dengan Kontras

Laboratorium
RIP Tindakan Khusus

Total Biaya
Y + BASSINIPLASTY
Hari 1 Hari 2 Hari 3

- - -
1 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
- - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
- - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 4 - 3 -
- - -
1 - 1 - 1 -
2 - 2 - 1 -
1 - 1 - 1 -
1 - - -
18 - 26 - 46 -
AMP - 3 - 1 -
VIA 2 - 2 - 1 -
BH 3 - 3 - 1 -
AMP 2 - 2 - 1 -
AMP 3 - 3 - 1 -
FLS - - - -
FLS 1 - 1 - 1 -
FLS - 2 - -
LBR - - 1 -
BH 5 - 8 - 3 -
BH 2 - 2 - 1 -
tab - - 10 -
tab - - 15 -
tab - - 10 -
149 - - -
- - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
- - -
1 - - -
BH 1 - - -
BH 1 - - -
BH 1 - - -
BTL 1 - - -
FLS 1 - - -
BH 1 - - -
BH 2 - - -
BH 1 - - -
BH 4 - - -
BH 4 - - -
BH 1 - - -
BH 1 - - -
BH 4 - - -
BH 45 - - -
BH 1 - - -
BH 5 - - -
BH 5 - - -
BH 5 - - -
BH 5 - - -
BH 1 - - -
BH 5 - - -
BH 5 - - -
BH 1 - - -
BH 1 - - -
BH 2 - - -
BH 8 - - -
BH 8 - - -
BH 5 - - -
BH 1 - - -
BH 4 - - -
BH 1 - - -
INJ 2 - - -
FLS 2 - - -
FLS 2 - - -
BTL 1 -
10CC 2 - - -
INJ 1 - - -
INJ 1 - - -
INJ 2 - - -
INJ 1 - - -
- -
- - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
172 - 30 - 49 -
Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
-
Total
Jumlah Harga
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
1 -
1 -
1 -
1 -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
12 -
- -
3 -
5 -
3 -
1 -
90 -
4 -
5 -
7 -
5 -
7 -
- -
3 -
2 -
1 -
16 -
5 -
10 -
15 -
10 -
149 -
- -
- -
1 -
1 -
1 -
- -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
2 -
1 -
4 -
4 -
1 -
1 -
4 -
45 -
1 -
5 -
5 -
5 -
5 -
1 -
5 -
5 -
1 -
1 -
2 -
8 -
8 -
5 -
1 -
4 -
1 -
2 -
2 -
2 -
1 -
2 -
1 -
1 -
2 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
251 -
ADM -
TOTAL -
KASUS : HERNIA INGUINALIS DEXTRA REPONIBLE + MESH
USIA anak


RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
Thoraks AP/PA
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Rutin
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Sewaktu
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Golongan darah
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Urin rutin
Pemeriksaan Khusus


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan ANTIBIOTIK
RIP Obat-Obatan ANTIBIOTIK
RIP Obat-Obatan ANTIFIBRINOLISIS
RIP Obat-Obatan ANTISYOK
RIP Obat-Obatan ANALGESIK NONNARKOTI
RIP Obat-Obatan ANALGESIK NONNARKOTI
VITAMIN
RIP Obat-Obatan LARUTAN MINERAL
RIP Obat-Obatan ALKES DAN BHP
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi Operasi Sedang
RIP Operasi Kamar Operasi
RIP Operasi
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai
RIP Operasi ALKES DAN BHP
RIP Operasi ANTISYOK
RIP Operasi Cairan Mineral
RIP Operasi Cairan Mineral
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral
RIP Operasi KATARTIK
RIP Operasi ANESTESI
RIP Operasi ANTIEMETIK
RIP Operasi
RIP Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen dengan Kontras
Thorax
RIP Tindakan Khusus

Total Biaya
COST PPK II
UINALIS DEXTRA REPONIBLE + MESH
Hari 1 Hari 2
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
1 -
-
-
1 -
g Time) / Masa Perdarahan 1 -
me) / Masa Pembekuan 1 -
1 -
-
1 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 - 4
-
1 - 1
2 - 2
1 - 1
1 -
11 500 9
-
CEFOTAXIM INJ 2 - 2
CLANEKSI SYR -
KALNEX INJ 1 500 1
DEXAMETHASONE INJ 2 -
PRORIS SUPP 2 - 2
PRORIS SYR BTL -
BECOMBION SYR BTL
ASERING FLS 2 - 2
SPUIT 5CC UNIT 2 - 2
-
-
-
-
150 -
-
-
1 -
1 -
1 -
-
ABBOCATH T 22G 1 -
THREE WAY STOP COCK BH 1 -
HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH 1 -
KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH 1 -
IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL 1 -
ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS 1 -
infus set BH 1 -
hypafix 5x5 BH 2 -
CATHETER ALL SIZE BH 1 -
HANDSCOON BH 4 -
MASKER BH 4 -
LEUKOPLAST BH 1 -
LEUKOMET IV FILM BH 1 -
ALKOHOL SWAB BH 4 -
ALKOHOL 70% BH 45 -
SPINAL NEEDLE BH 1 -
O2/JAM BH 5 -
HANDSCOON STERIL BH 5 -
MASKER 3PLY BH 5 -
TOPI OPERASI BH 5 -
DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH 1 -
DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH 5 -
DISP SYRINGE 5 ML TRM BH 5 -
SURGIPRO MESH BH 1 -
VICRYL BH 1 -
SILK BH 1 -
DARYANT TULLE BH 2 -
HIBISCRUB BH 8 -
FIXOMUL BH 8 -
KASSA BEDAH BH 5 -
AUTOCLAVE BH 1 -
HANDSCOON NON STERIL BH 4 -
KASSA STERIL BH 1 -
EPHEDRIN INJ 2 -
ASERING FLS 2 -
NACL FLS 2 -
RINGER LACTAT 500ML BTL 1 -
GLYCERINE LIQUID 10CC 2 -
BUKAIN INJ 1 -
FENTANYL 50MG INJ 1 -
MIDAZOLAM INJ 2 -
PRIMPERAN INJ 1 -
- -
- -
-
-
-
-
- -
-
-
166 500 13
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 2 - -
- - -
- 1 - - -
- 1 - - -
- - - -
- - - -
- 4 24,500 -
- - - -
- 1 - - -
- 1 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1 - - -
1 24,500 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- 6 24,500 -
Hari 6 Hari 7 Total
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- -
11 -
- - - -
- - 3 -
- - 5 -
- - 2 -
- - 1 -
24 25,000
- - - -
- - 5 -
- - 1 -
- - 2 500
- - 2 -
- - 4 -
- - 1 -
- - 1 24,500
- - 4 -
- - 4 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
150 -
- - -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 4 -
- - 4 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 4 -
- - 45 -
- - 1 -
- - 5 -
- - 5 -
- - 5 -
- - 5 -
- - 1 -
- - 5 -
- - 5 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 8 -
- - 8 -
- - 5 -
- - 1 -
- - 4 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 2 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 1 -
- - - -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - -
- - -
185 25,000
ADM 1,250
TOTAL 26,250
KASUS : SINUSITIS KRONIK (CalldWell Luc)
USIA : DEWASA
Sediaan
PRE OP
RJL Obat-Obatan
Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
Antibiotik gol sefalospori CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@2 VIA
RJL Obat-Obatan
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai BLOOD TRANFUSION SET TRM BH
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G BH
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH
RJL Obat-Obatan
DOKTER SPESIALIS
RJL Obat-Obatan
KONSUL
RJL Penunjang Diagnostik
Laboratorium

Darah Rutin
BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan
CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan
Glukosa Sewaktu
Rontgen
waters ap/lat
RIP RAWAT INAP

RAWAT INAP
RIP RAWAT INAP

Komponen Rawat Inap

Mondok Makan
Visite dokter spesialis
Jasa suntik
Jasa Infus
RIP Obat-obatan
Obat-obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
Analgesik Narkotik TRAMADOL 50MG INJ @5 GIF AMP
RIP Obat-Obatan
Antibiotik gol sefalospori CEFTRIAXONE VIAL DRY 1G GHEX@2 VIA
RIP Obat-Obatan
Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap
RIP Obat-Obatan
Antasid dan antitukak PROGENCE TAB
RIP Obat-Obatan
Antasid dan antitukak ASAM MEFENAMAT 500MG CAP
RIP Obat-Obatan
Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS FLS
RIP Obat-Obatan
Cairan Mineral OMZ FLS
RIP Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH
RIP Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 5 ML TRM BH
RJL Obat-Obatan
Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML OTS FLS
RJL Obat-Obatan
Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 50 ML IKA FLS
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi
Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
Operasi besar
RIP Operasi
Operator
RIP Operasi
Dr Anestesi
RIP Operasi
Kamar OK
RIP
RIP Operasi
BHP Handschoen 6,5 Steril psg
RIP Operasi
BHP Urinebag royal (non steril) buah
RIP Operasi
BHP Foleycatteter 20 2 way buah
RIP Operasi
BHP Handschoen 7 Steril psg
RIP Operasi
BHP Handschoen non Steril psg
RIP Operasi
BHP Surgical Connecting buah
RIP Operasi
BHP Hansaplas buah
RIP Operasi
BHP Gaas verband lbr
RIP Operasi
BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah
RIP Operasi
BHP spuit 5 cc (Terumo) buah
RIP Operasi
Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah
RIP Obat OK Cidex OPA/ Galon 5 L FLS
RIP Operasi
Obat OK RL 500 ml buah
RIP Operasi
Obat OK Marcain spinal heavy 0,5% inj amp
RIP Operasi
Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg
RIP Operasi
Obat OK Miloz 15mg inj mcg
RIP Obat OK vicryl plus no 3-0 buah
RIP Obat OK lidocain 2% amp
RIP Operasi
Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon amp
RIP Operasi
Obat OK Ketorolac 3% inj amp
RIP Operasi
Obat OK Tramadol 100mg inj amp
RIP Operasi
Obat OK Adrenalin amp
RIP Operasi
Obat OK Kalnex/transamin amp
RIP Obat OK AQUABIDEST 50 ML IKA FLS
RIP Obat OK O2/ltr
RIP Obat OK N2O/KG
RIP Penunjang Diagnostik

Rontgen

Total Biaya
Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
11 - - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
6 -
6 - - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
- - -
3 - 3 - 3 - 3
- - -
1 - 1 - 1 - 1
1 - 1 - 1 - 1
1 - 1 - 1 - 1
- - -
10 - 12 - 12 - 30
- - -
- 3 - 3 -
1 - 2 - 2 -
- - - 10
- - - 10
- - - 10
1 - 1 - 1 -
1 - - -
3 - 3 - 3 -
2 - - -
1 - 2 - 2 -
1 - 1 - 1 -
- - -
- - -
62 - - - - - -
- - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
2 - - -
1 - - -
1 - - -
3 - - -
10 - - -
1 - - -
1 - - -
20 - - -
1 - - -
2 - - -
1 - - -
1 - - -
2 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 -
1 -
2 - - -
3 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 -
5 -
1 -
- -
- - - -
- - -
- - -
- - -
92 - 15 - 15 - 33
Hari 4 Total
Harga Jumlah Harga
- 11 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
6 -
- 6 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- - -
- -
- -
- 12 -
- - -
- 4 -
- 4 -
- 4 -
- - -
- 64 -
- - -
- 6 -
- 5 -
- 10 -
- 10 -
- 10 -
3 -
- 1 -
- 9 -
- 2 -
- 5 -
- 3 -
- - -
- - -
- 62 -
- - -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
- -
- 2 -
- 1 -
- 1 -
- 3 -
- 10 -
- 1 -
- 1 -
- 20 -
- 1 -
- 2 -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
1 -
1 -
- 2 -
- 3 -
- 1 -
- 1 -
- 1 -
1 -
5 -
1 -
- -
- -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 155 -
ADM -
TOTAL -
KASUS : TUKAK PEPTIK - SYNDROMA DISPEPSIA - GASTRITIS
Usia : Dewasa

Dispepsia terdiri atas: Adanya sindrom dispepsia seperti:
- Dispepsia fungsional : tergantung - Nyeri ulu hati
keadaan psikis - Perut kembung
- Dispepsia Organis : menyangkut organ - Cepat kenyang
saluran cerna - Mual dengan/tanpa muntah
Pemeriksaan Fisik ;
- Nyeri tekan epigastrium
- Dapat disertai demam
- Meteorismus (perut kembung karena banyak gas)
Catatan : Bila kasus berkembang menjadi diagnosis ulkus peptikus yang ditandai dengan
- Nyeri perut hebat
- Adanya pendarahan (segar atau massive)
- Tidak ada perbaikan setelah menjalani terapi sebelumnya
sehingga dibutuhkan pemeriksaan Endoscopi dan tambahan obat
ASPEK MEDIS
KRITERIA PENERBITAN Observasi F6c1 : apakah ada tanda-tanda dehidrasi, demam atau pendarahan?
SURAT JAMINAN Observasi hasil lab : apakah ada kelainan faal hati --> menyingkirkan diagnosis
Observasi Hasil foto esofagus : apakah ada tanda-tanda kerusakan organ cerna??



RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
Jasa suntik
RIP Obat-Obatan Antasid dan antitukakRANITIDINE
RJL Obat-Obatan Antasid dan antitukakOMZ 40 MG INJ
RIP Obat-Obatan Antiemetik PRIMPERAN INJ
RJL Obat-Obatan Antasid dan antitukakNECIBLOK SUSP 100 ML
RJL Obat-Obatan Antasid dan antitukakOMEPRAZOLE 20 MG CAP DX
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral DEXT 5% 500 ML OTS
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai INFUS SET
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi


RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Tinja Feses Rutin
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus EKG



RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
PENUNJANG DIAGNOSTIK TINDAKAN YANG DIPERLUKAN
- SGPT/SGOT Terapi :
- Sendawa - Alkali Phospatase, Gamma GT, Billirubin - Diet makanan lunak dan tidak merangsan
- Borborigmi - Foto esofagus lambung duodeni - Pemberian antasida, prokinetik, antagonis
- Anoreksia - EKG bila ada kecurigaan reseptor, bila klinik hiperasiditas
- Rasa asam/pahit di mulut (Dinilai dalam 4 minggu)
- Bila tidak ada perbaikan, dilakukan pemerik-
- Bising usus normal/menurun saan USG atau Endoscopy sesuai dengan
perkembangan klinis pasien
g karena banyak gas)
ADMINISTRASI
- F6c1
- Hasil foto esofagus
Sediaan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
1 - 1 - 1 -
1 - 1 - 1 -
1 - - -
1 - 1 -
- - -
AMP 2 - 2 - 1 -
AMP 1 - 1 - -
AMP 3 - 3 - 1 -
SYRP 1 - - -
CAP - - 10 -
FLS 3 - 3 - 1 -
BH 3 - 2 - 1 -
BH 1 - 1 - -
1 - - -
BH 1 - - -
BH 1 - - -
BH 0.2 - - -
BTL 0.2 - - -
FLS 0.5 - - -
BH 1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
INDIKASI RAWAT INAP
Penderita dispepsia di rawat inap apabila:
- Keadaan umum lemah
- Muntah berlebihan sampai dehidrasi
- Nyeri perut hebat disertai demam
- Adanya pendarahan
akukan pemerik-
sesuai dengan

Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- -
- - - - - -
- - - - 3 -
- - - - 3 -
- - - - 1 -
2
- - - - - -
- - - - 5 -
- - - - 2 -
- - - - 7 -
- - - - 1 -
- - - - 10 -
- - - - 7 -
- - - - 6 -
- - - - 2 -
- - - - 1 -
- - - - 1 -
- - - - 1 -
- - - - 0 -
- - - - 0 -
- - - - 1 -
- - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 1 -
- - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 1 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
ADM -
TOTAL -
KASUS : COLIC ABDOMEN
USIA : Dewasa
Sediaan


RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi Jasa dokter
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 22G BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10 BTL
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML FLS
RJL Obat-Obatan Vitamin OBIMIN AF @30 BTL/DUSKPL
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai INFUS SET BH
RJL Obat-Obatan Analgesik, AntipiretikKETOROLAC 3% INJ@10 VIAL
RJL Obat-Obatan Antasid dan antituka RANITIDIN AMP 50MG/MAMP
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP

RIP Komponen Rawat Inap SUNTIK
RIP Komponen Rawat Inap INFUS

RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan Antispasmodik BUSCOPAN 20MG/ML AMAMP
RIP Obat-Obatan Analgesik, AntipiretikKETOROLAC 3% INJ@10 VIAL
RIP Obat-Obatan Antasid dan antituka RANITIDIN AMP 50MG/MAMP
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral RINGER LACTATE 500ML FLS
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral ASERING-5 INFUS 500 MLFL
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TER BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TE BH
RIP Obat-Obatan ANTIBIOTIK CEFOTAXIME VIAL
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi


Thoraks AP/PA
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Hematologi
Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED)
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Urine
Urine Rutin
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus USG Abdomen



RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
Harga Satu Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
0.3 - - - -
0.3 - - - -
0.3 - - - -
- - - - -
1 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2 - 2 - 2 - - -
1 - 2 - 2 - - -
- 2 - 2 - - -
3 - 3 - 3 - - -
2 - 2 - 2 - -
1 - 1 - 1 - -
2 - 2 - 2 - -
2 - 2 - 2 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 0 -
- - - 0 -
- - - 0 -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - 4 -
- - - 4 -
- - - 4 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 6 -
- - - 5 -
- - - 4 -
- - - 9 -
- - - 6 -
- - - 3 -
- - - 6 -
- - - 6 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
ADM -
TOTAL -
KASUS : HIPEREMESISGRAVIDARUM
USIA : DEWASA
ASPEK MEDIS
KRITERIA PENERBITAN Observasi F6c1 : apakah ada tanda-tanda DEHIDRASI dan KU pasien
SURAT JAMINAN Observasi hasil USG : keadaan uterus dan janin (fetus masih hidup/mati)
Hasil Laboratorium (tes kehamilan dan darah lengkap)
Sediaan Harga Satu



RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP

RIP Komponen Rawat Inap Suntik
RIP Komponen Rawat Inap infus
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan Bahan Habiinfus set BH
RJL Obat-Obatan BPH ASERING-5 INFUS 5 FL
RJL Obat-Obatan BPH ABBOCATH T 20G BH
RJL Obat-Obatan BPH THREE WAY STOP C BH
RJL Obat-Obatan BPH HANSAPLAST STD STBH
RJL Obat-Obatan BPH KASA HYDR.STERIL 1BH
RIP Obat-Obatan ANTIBIOTIKCEFTRIAXONE INJ
RIP Obat-Obatan Cairan MineDEXT 5% 500 ML OT FLS
RIP Obat-Obatan OMZ AMP
RIP Obat-Obatan ONDANSENTRON AMP
ONDANSENTRON TAB
INPEPSA SYR
RIP Obat-Obatan Vitamin Prenamia KPL
Vitamin NEUROBION 5000 AMP
SPUIT 3CC
SPUIT 5CC
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi


RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED)
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus USG Kandungan
RIP Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan USG


RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
ADMINISTRASI
- F6c1 - Hasil USG (perhatikan keadaan fetus)

Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - 1 - - - -
1 - 1 - - - -
1 - 1 - - - -
1 - - - - -
- 26 - - - - -
- - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
1 - - - - -
2 - 1 - - - -
3 - 1 - - - -
1 - 1 - - - -
2 - 1 - - - -
10 - - - -
1 - - - -
- 10 - - - -
2 - 2 - - -
2 - 2 - -
1 - 1 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Hari 6 Hari 7 Total
Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - 2 -
- - 2 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 26 -
- - - -
- - 1 15,125
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 3 -
- - 4 -
- - 2 -
- - 3 -
- -
- -
- - 10 -
- -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
ADM -
TOTAL -
KASUS : TUBERCULOSIS dengan Hemaptoe
USIA : Dewasa
Sediaan


RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan


Pemeriksaan Khusus


RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi

RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
Komponen Rawat Inap

RIP Komponen Rawat Inap Infus
RIP Komponen Rawat Inap suntik

RIP Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan Antiasma DEXAMETHASONE AMP 5MG 1ML 100 AMP

RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ABBOCATH T 20G BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai INFUS SET DEWASA TRM BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis Pakai THREE WAY STOP COCK BH
RJL Obat-Obatan Cairan Mineral ASERING 500 ML INFUS (RUBBER) FLS
RIP Obat-Obatan Analgesik, Antipiretik PARACETAMOL 500 MG @ 100 GKF TAB
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalospori CEFOTAXIM 1 GR GDK VIA
RIP Obat-Obatan Antibiotik gol sefalospori CEFIXIME 100mg cap
RIP Obat-Obatan Ekspektoran dan Mukolit AMBROXOL 30 MG TAB @ 100 GIF TAB
RJL Obat-Obatan Hemostatik TRANSAMIN INJ 500 MG AMP
RIP Obat-Obatan Cairan Mineral SODIUM CHLORIDE 0.9% 500ML OTS BTL
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai AQUABIDEST 100 ML IKA FLS
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 1 ML TERUMO TB BH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai DISP SYRINGE 3 ML TERUMO BH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai HANSAPLAST STD STRIPS @ 10 BH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai KASA HYDR.STERIL 16/16 KH BH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai IODINE POVIDON SOL 10% 30ML BTL
RIP Obat-Obatan Bahan Habis Pakai ALKOHOL 70 % 100 ML ANMAK FLS
RJL Obat-Obatan Antituberkulosis RIFAMPICIN 600 MG GIF @100 KPL
RJL Obat-Obatan Antituberkulosis PEHADOXIN FORTE TAB @ 350 TAB
RJL Obat-Obatan Antituberkulosis PYRAZINAMIDE 500 MG @ 100 GKF TAB
RJL Obat-Obatan Antituberkulosis ETHAMBUTOL 500 MG GKF @100 TAB
RIP Obat-Obatan CODEIN 20 MG 2X1 cap
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi



Thoraks AP/PA
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Hematologi

Darah Lengkap (Darah Rutin, Diff count, LED)
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Kimia Darah Faal Hati
SGOT
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Kimia Darah Faal Hati
SGPT
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Mikrobiologi
Preparat sputum BTA
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium Pemeriksaan Mikrobiologi
Kultur dan resistesi
RIP Penunjang Diagnostik Laboratorium SKRINING HIV

Pemeriksaan Khusus


RIP Tindakan Khusus
RIP Obat-Obatan Oksigen per jam

RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - 1 - 1 - 1
1 - 1 - 1 - 1
1 - - -
1 - 1 - 1 - 1
- - -
- - -
- - -
3 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
- - - -
4 - 4 - 4 - 4
2 - 2 - 2 - 2
- - -
3 - 3 - 3 - 3
3 - 3 - 3 - 3
3 - 3 - 3 - 3
1 - - 1 -
1 - - -
1 - 1 - 1 - 1
1 - - - 1
0.2 - - -
0.2 - - -
0.3 - - -
1 - 1 - 1 - 1
1 - 1 - 1 - 1
4 - 4 - 4 - 4
3 - 3 - 3 - 3
3 - 3 - 3 - 3
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - 1 - 1 -
1 - - -
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
24 - 24 - 24 - 24
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
-
-
- - - - -
- - - - -
- 1 - - - 5
- 1 - - - 5
- - - - 1
- 1 - - - 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 3
- - - - 1
- - - - 1
- - - - 1
- - - - -
- - - - 16
- 1 - - - 9
- 10 - - - 10
- 10 - - - 22
- 1 - - - 13
- 2 - - - 14
- 1 - - - 3
- - - - 1
- - - - 4
- - - - 2
- - - - 0.2
- - - - 0.2
- - - - 0.3
- 26 - - - 30
- 26 - - - 30
- 104 - - - 120
- 78 - - - 90
- 3 - - - 15
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 1
- - - - 1
- - - - 1
- - - - 3
- - - - 1
- - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 96
- - - - -
- - - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
adm
total
Total
Harga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KASUS : APPENDISITIS KRONIK
USIA : DEWASA

Adalah peradangan akibat infeksi pada - Nyeri (bisa mendadak) yang dimulai dari perut kanan a
usus buntu (umbai cacing/apendix). atau disekitar pusat. Setelah beberapa jam, nyeri berpindah
ke perut bagian kanan bawah (Mc Burney Sign)
- Mual dan muntah
- Pada colok dubur, nyeri tekan daerah lingkar rektum jam
9-12
ASPEK MEDIS
KRITERIA PENERBITAN Observasi F6c1 : perhatikan tanda-tanda apndisitis (akut / kronik?) --> indikasi operasi
SURAT JAMINAN Observasi hasil laboratorium : perhatikan adakah tanda infeksi?
Hari 1
Sediaan Harga Satu Jumlah

RJL Dokter Spesialis Konsul spesialis 1
RJL Dokter Spesialis rectal touse 1
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan Cairan MineRINGER LA FLS 1
RJL Obat-Obatan Bahan HabiBLOOD TRABH 1
RJL Obat-Obatan Bahan HabiABBOCATH BH 1
RJL Obat-Obatan Bahan HabiTHREE WAYBH 1
RJL Obat-Obatan Bahan HabiHANSAPLASBH 1
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Rontgen Non Kontras Thoraks AP/PA 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium SKRINING HIV 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Rutin 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Sewaktu 1
RIP Tindakan Khusus Cross Match (Vena) 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Golongan darah 1
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Urin rutin 1
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus Barium enema 1



RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP
RIP Komponen Rawat Inap Mondok Makan 1

RIP Komponen Rawat Inap Visite dokter spesialis 2
RIP Komponen Rawat Inap Jasa suntik 1
Jasa Infus 1
RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan Analgesik NTRAMADOLAMP
RIP Obat-Obatan Antibiotik CEFOTAXIMVIA 2
RJL Obat-Obatan AntiamoebaMETRONIDABH 3
RIP Obat-Obatan Antasid danRANITIDIN AMP 2
RIP Obat-Obatan Antiemetik PRIMPERANAMP 3
RJL Obat-Obatan Bahan HabiAQUABIDESFLS -
RIP Obat-Obatan Cairan MineDEXT 5% 5 FLS 1
RIP Obat-Obatan Cairan MineRINGER LA FLS
RIP Obat-Obatan Topikal KuliSOFRATULLLBR
RIP Obat-Obatan Bahan HabiDISP SYRI BH 5
RIP Obat-Obatan Bahan HabiDISP SYRIN BH 2
RIP Obat-Obatan Antibiotik Levofloxac tab
RIP Obat-Obatan Analgesik, ASAM MEF tab
RIP Obat-Obatan Antasid danRANITIDIN tab
RIP Obat-Obatan
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi Operasi sedang
RIP Operasi Operator 1
RIP Operasi Dr Anestesi 1
RIP Operasi Kamar operasi 1
RIP Operasi
RIP Operasi BHP B Plain 2/0 buah 1
RIP Operasi BHP Handschoenpsg 2
RIP Operasi BHP Urinebag robuah 1
RIP Operasi BHP Foleycattet buah 1
RIP Operasi BHP Handschoenbuah 2
RIP Operasi BHP Handschoenbuah 2
RIP Operasi BHP Pisau insisi buah 1
RIP Operasi BHP B Biosyn 3- buah 1
RIP Operasi BHP B Soflilk 3 buah 1
RIP Operasi BHP Hansaplas buah 1
RIP Operasi BHP Kasa Hidrofilbr 20
RIP Operasi BHP Jarum Disp buah -
RIP Operasi BHP Cerplast a lbr 1
RIP Operasi BHP Spuit 10 cc buah 2
RIP Operasi BHP spuit 5 cc buah 2
RIP Operasi BHP Hand Peacebuah 1
RIP Operasi BHP B. Surgyca buah 1
RIP Operasi BHP endotrachea buah 1
RIP Operasi BHP spuit 3 cc buah 2
RIP Operasi
RIP Operasi Obat OK NaCl 0.9% buah 2
RIP Operasi Obat OK RL 500 ml buah 2
RIP Operasi Obat OK Pethidin a mg 1
RIP Operasi Obat OK Primperan iamp 1
RIP Operasi Obat OK Marcain spiamp -
RIP Operasi Obat OK Fentanyl 2 mcg 1
RIP Operasi Obat OK Miloz 15mgmcg -
RIP Operasi Obat OK Extradine 10 % @ 1 galon 2
RIP Operasi Obat OK Ketorolac 3amp 3
RIP Operasi Obat OK Tramadol 1amp 1
RIP Operasi Obat OK Recofol 1% amp 1
RIP Operasi Obat OK Tracrium 2.amp 1
RIP Operasi Obat OK Ketamin mg 1
RIP Operasi Obat OK Isoflurane ml 20
RIP Operasi Obat OK O2 jam 1.5
RIP Operasi Obat OK N2O jam 2
RIP Operasi
RIP Operasi




RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
- Leukositosis (darah lengkap) - Operasi pengangkatan umbai cacing Rawat inap untuk pembedahan
am, nyeri berpindah (appendictomy) segera pada apedisitis akut
- Appendictomy elektif pada apendisitis kronis
gkar rektum jam
ADMINISTRASI
- F6c1
- Hasil Laboratorium (darah lengkap)
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6

Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
H1 H2 H3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 1 - 1 - -
- 2 - 1 - -
- 1 - - -
-
- - - - -
- - - - -
- 3 - - - - -
- 2 - - -
- 3 - - - -
- 2 - - -
- 3 - - -
- - - - -
- 1 - 1 - -
- 2 - - -
- - 1 - -
- 8 - - -
- 2 - - -
- - 10 - -
- - 15 - -
- - 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Hari 6 Hari 7 Total
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - 3 -
- - 5 -
- - 2 -
- - - -
- - - -
- - 3 -
- - 4 -
- - 6 -
- - 4 -
- - 6 -
- - - -
- - 3 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 13 -
- - 4 -
- - 10 -
- - 15 -
- - 10 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - 1 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 2 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 20 -
- - - -
- - 1 -
- - 2 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 2 -
- - - -
- - 2 -
- - 2 -
- - 1 -
- - 1 -
- - - -
- - 1 -
- - - -
- - 2 -
- - 3 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 1 -
- - 20 -
- - 2 -
- - 2 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
ADM -
TOTAL -
KASUS : APPENDICITIS PERFORASI
USIA : DEWASA

Adalah peradangan akibat infeksi pada - Nyeri (bisa mendadak) yang dimulai dari perut kanan atas
usus buntu (umbai cacing/apendix). atau disekitar pusat. Setelah beberapa jam, nyeri berpindah
ke perut bagian kanan bawah (Mc Burney Sign)
- Mual dan muntah
- Pada colok dubur, nyeri tekan daerah lingkar rektum jam
9-12
ASPEK MEDIS
KRITERIA PENERBITAN Observasi F6c1 : perhatikan tanda-tanda apndisitis (akut / kronik?) --> indikasi operasi
SURAT JAMINAN Observasi hasil laboratorium : perhatikan adakah tanda infeksi?
Sediaan

RJL Emergensi Konsul dr spesialis
RJL Emergensi Rectal Taucher

RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan Cairan MineraRINGER LACTATE 500ML OT FLS
RJL Obat-Obatan Bahan Habis AQUABIDEST 100 ML IKA FLS
RJL Obat-Obatan Bahan Habis BLOOD TRANFUSION SET T BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis ABBOCATH T 20G BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis TREE WAY CATH. 24 RUSC BH
RJL Obat-Obatan Bahan Habis HANSAPLAST STD STRIPS @ BH
RJL Obat-Obatan
RJL Obat-Obatan
RJL Penunjang Diagnostik Rontgen Thorax
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium SKRINING HIV
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Darah Rutin
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium BT (Bleedding Time) / Masa Perdarahan
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium CT (Cloting Time) / Masa Pembekuan
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Glukosa Sewaktu
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Golongan darah
RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium Urin rutin
RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus USG ABDOMEN



RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus
RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Physiotherapi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RJL Emergensi
RIP RAWAT INAP

RIP Obat-Obatan
RIP Obat-Obatan Analgesik NarTRAMADOL 50MG INJ @5 GAMP
RIP Obat-Obatan Analgesik, AntASAM MEFENAMAT 500 MGTAB
RIP Obat-Obatan Antibiotik CEFOTAXIME VIAL DRY 1G VIA
RJL Obat-Obatan Antibiotik METRONIDAZOL INFUS GFI BH
RIP Obat-Obatan Antibiotik CIPROFLOXACIN 500mg cap
RIP Obat-Obatan Antasid dan a RANITIDINE INJ 2ML@5 GS AMP
RIP Obat-Obatan Antasid dan a RANITIDINE CAP
RIP Obat-Obatan Antasid dan aMUSIN SUSP 120 ML SYRP
RIP Obat-Obatan Antiemetik PRIMPERAN INJ AMP
RIP Obat-Obatan Cairan MineraDEXT 5% 500 ML OTS FLS
RIP Obat-Obatan Cairan MineraRINGER LACTATE 500ML OT FLS
RIP Obat-Obatan Topikal Kulit SOFRATULLE LBR
RIP Obat-Obatan Bahan Habis DISP SYRINGE 3 ML TERU BH
RIP Obat-Obatan Bahan Habis DISP SYRINGE 5ML TRM@ BH
RIP Operasi Operasi
RIP Operasi
RIP Operasi Operasi Besar
RIP Operasi Ruang OK
RIP Operasi
RIP Operasi BHP B Plain 2/0 HR 26 buah
RIP Operasi BHP Handschoen 6,5 Steril psg
RIP Operasi BHP Urinebag royal (non steril) buah
RIP Operasi BHP Foleycatteter 20 2 way buah
RIP Operasi BHP Handschoen 7 Steril buah
RIP Operasi BHP Handschoen 7,5 Steril buah
RIP Operasi BHP Pisau insisi 20 (Pisau bisturi buah
RIP Operasi BHP silk no 3/0 buah
RIP Operasi BHP prolene no 3/0 buah
RIP Operasi BHP VICRYL NO 3/0 buah
RIP Operasi BHP Hansaplas buah
RIP Operasi BHP KASA STERIL DRC lbr
RIP Operasi BHP Jarum Disp 27 Spinal ( B Br buah
RIP Operasi BHP topi operasi buah
RIP Operasi BHP MASKER 3 PLY SELLA@50 buah
RIP Operasi BHP Spuit 10 cc (Terumo) buah
RIP Operasi BHP spuit 5 cc (Terumo) buah
RIP Operasi BHP spuit 3 cc (Terumo) buah
RIP Operasi BHP endotracheal tube 7 (kendalbuah
RIP Operasi Obat OK NaCl 0.9% 1000ml buah
RIP Operasi Obat OK RINGER LACTATE 500ML OT buah
RIP Operasi Obat OK Primperan inj amp
RIP Operasi Obat OK KALNEX amp
RIP Operasi Obat OK Marcain spinal heavy 0,5% i amp
RIP Operasi Obat OK Fentanyl 2ml 50MG mcg
RIP Operasi Obat OK Midazolam 15mg inj mcg
RIP Operasi Obat OK BETADINE 10% SOL 60ML ml
RIP Operasi Obat OK Ketorolac 3% inj amp
RIP Operasi Obat OK Tramadol 100mg inj amp
RIP Operasi Obat OK O2 jam
RIP Operasi
RIP Operasi




RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus
RIP Tindakan Khusus

RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain
RIP Lain-lain Pin
RIP Lain-lain Plate
RIP Lain-lain Srew
RIP Lain-lain IOL
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
RIP Physiotherapi
Total Biaya
Adm
ulai dari perut kanan atas - Leukositosis (darah lengkap) - Operasi pengangkatan umbai cacing Rawat inap untuk pembedahan
erapa jam, nyeri berpindah (appendictomy) segera pada apedisitis akut
c Burney Sign) - Appendictomy elektif pada apendisitis kronis
erah lingkar rektum jam
ADMINISTRASI
- F6c1
- Hasil Laboratorium (darah lengkap)

Harga Satu Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 1 - 1 - 1 -
2 - 2 - 1 - 1 -
1 - 1 - 1 - 1 -
1 - - - -
- - - -
- - - -
- 3 - 3 - 3 -
- - - -
2 - 2 - 2 - 2 -
3 - 3 - 3 - 3 -
- - - -
2 - 2 - 2 - - -
- - - -
- - - - -
3 - 3 - 3 - -
1 - 1 - 1 - 1 -
- 2 - 2 - 2 -
1 - - - -
- 5 - 5 - 5 -
- 2 - 2 - 2 -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
- - - -
1 - - - -
2 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
2 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
20 - - - -
1 - - - -
5 - - - -
5 -
2 - - - -
3 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
2 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
1 - - - -
1 - - - -
24 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
INDIKASI RAWAT INAP
Rawat inap untuk pembedahan

Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
1 - - - 5 -
1 - - - 7 -
- - - 4 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - 9 -
15 - - - 15 -
- - - 8 -
- - - 12 -
15 - - - 15 -
- - - 6 -
10 - - - 10 -
1 - - - 1 -
- - - 9 -
- - - 4 -
- - - 6 -
1 - - - 2 -
- - - 15 -
- - - 6 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - - -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 20 -
- - - 1 -
- - - 5 -
5 -
- - - 2 -
- - - 3 -
- - - 3 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 3 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 2 -
- - - 1 -
- - - 1 -
- - - 24 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
ADM -
TOTAL -

Rekap Paket RANAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Paket RANAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Diagnosa TOTAL

1 Astma pada anak -

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Total

Asthma Bronchiale Anak

Asthma Bronchiale Anak

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Total

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - - -

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Total

Gastroenteritis dehidrasi sedang-berat

Gastroenteritis dehidrasi sedang-berat

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Total

Gastroenteritis dehidrasi sedang-berat

Gastroenteritis dehidrasi sedang-berat

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Kontrol Total

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Total

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 T

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - - -

RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus

Tarif Paket harian ICU

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7

RAWAT JALAN LANJUTAN

Komponen Rawat Inap - - - - - - -

Tarif Paket Harian Infeksi

Tarif Paket Harian Infeksi

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7

RAWAT JALAN LANJUTAN

Komponen Rawat Inap - - - - - - -

Tarif Paket Harian Infeksi

Tarif Paket Harian Infeksi

Abortus dengan Kuretase

Abortus dengan Kuretase

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - -

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Komponen Rawat Inap - - - -

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Total

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

PARTUS dengan VAKUM EKSTRAKSI/FORCEPS/PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis - - - - - -

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Total

RAWAT JALAN LANJUTAN

RJL RAWAT JALAN LANJUTAN

RJL Dokter Spesialis Dokter Spesialis

RJL Dokter Spesialis

RJL Obat-Obatan Obat-Obatan

RJL Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik

RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium

RJL Penunjang Diagnostik Laboratorium

RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus

RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus

RJL Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Khusus

RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi Patologi Anatomi

RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi

RJL Penunjang Diagnostik Patologi Anatomi

RJL Tindakan Khusus Tindakan Khusus

RJL Tindakan Khusus

RJL Tindakan Khusus

RJL Physiotherapi Physiotherapi

RJL Emergensi Emergensi

RIP Komponen Rawat Inap Mondok Makan

RIP Komponen Rawat Inap