Staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) Bakteri Laringitis Kronis

ABSTRAK
Tujuan: Infeksi bakteri kronis pada laring ditandai dengan suara serak yang lama dan radang
gondok eksudatif. Terapi antibiotik yang berkepanjangan diperlukan untuk membersihkan
infeksi, dan staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) mungkin merupakan
patogen yang bertanggung jawab. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan
presentasi, komorbiditas, respons pengobatan, dan etiologi yang mendasarinya - termasuk
kejadian MRSA - pada populasi pasien dengan laringitis bakteri kronis.
Metode: Kaji ulang pasien dengan diagnosis radang bakteri kronis dari tahun 2012 sampai
2016 dilakukan. Diagnosis laringitis bakteri kronis didasarkan pada riwayat klinis dan temuan
pada laringoskopi fleksibel. Pada kasus yang dipilih, diagnosis laryngitis bakteri dikonfirmasi
dengan biopsi operatif. Informasi mengenai presentasi dan kursus klinis dikumpulkan.
Hasil: Dua puluh delapan pasien dimasukkan dalam penelitian ini. Dua puluh tiga
diperlakukan secara empiris dengan asam Amoxicillin-clavulonic selama minimal 21 hari.
Dua belas dari 23 (52%) memiliki kekambuhan atau tidak tertularnya infeksi. Tujuh dari 12
nonresponders (58%) ditemukan memiliki MRSA oleh kultur jaringan laring. Lima pasien
awalnya diobati dengan Sulfametoksazol dan trimetoprim, dan semua terselesaikan infeksi
tanpa perlu perawatan lebih lanjut. Terjadi peningkatan merokok dan refluks yang tidak
penting secara statistik pada populasi MRSA dibandingkan dengan kelompok non-MRSA.
Kesimpulan: Infeksi MRSA didokumentasikan pada 30% pasien secara keseluruhan dengan
bakteri kronis. Berdasarkan hasil penelitian, algoritma pengobatan untuk pengelolaan
populasi pasien yang tidak biasa ini disarankan.
Kata kunci: Kronis, bakteri, radang tenggorokan, methicillin, staph aureus, MSSA, MRSA.
Tingkat Bukti: 4.

PENDAHULUAN
Laringitis kronis, atau pembengkakan laring yang berlangsung lebih dari 3 minggu,
merupakan masalah yang kompleks tapi semakin umum. Infeksi bakteri tetap merupakan
etiologi laringitis kronis yang kurang dikenal namun signifikan secara klinis. Laringitis
bakteri kronis dapat didiagnosis dalam pengaturan disfagia kronis dengan atau tanpa disfagia.
Laringoskopi mengungkapkan pita suara eritematosa dan edematosa serta kekakuan dan
purulensi eksudatif (Gambar 1). Pengobatan biasanya memerlukan terapi antibiotik target
yang diperluas. Seperti semua lorong terbuka di tubuh, laring telah terbukti memiliki
kolonisasi normal dengan bakteri. Ini adalah gangguan pada mikrobioma homeostatik ini
yang berteori untuk berkontribusi kuat terhadap perkembangan radang bakteri invasif kronis.
Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metamfetillin (MRSA) telah semakin
diidentifikasi sebagai patogen yang bertanggung jawab atas laryngitis bakteri kronis.
Laringitis kronis MRSA sulit dibedakan dari radang bakteri kronis MRSA non-MRSA pada
pemeriksaan fisik (Gambar 1 dan 2). Tidak seperti infeksi MRSA nosokomial yang khas,
tidak diketahui apakah infeksi MRSA laring berhubungan dengan faktor risiko pasien
tertentu. Pekerjaan sebelumnya telah menunjukkan bahwa diagnosis radang tenggorokan
MRSA dapat dikonfirmasi dengan biopsi inoffice atau ruang operasi (OR) dan kultur jaringan
lipatan vokal sejati. Saat ini, hanya delapan kasus radang tenggorokan MRSA yang
dilaporkan dalam literatur, namun bukti menunjukkan adanya peningkatan kejadian.
Pengalaman kami di klinik gangguan suara di rumah sakit perawatan tersier adalah bahwa
gejala infeksi MRSA laring jelas terjadi jika dibandingkan dengan infeksi MRSA yang khas
yang terlihat di tempat lain di tubuh. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai kejadian pada
radang tenggorokan MRSA pada populasi pasien dengan laringitis bakteri kronis,
mengevaluasi faktor risiko potensial, dan membantu menciptakan algoritma pengobatan yang
dapat digunakan dalam pengelolaan masalah yang sedang berkembang ini.

BAHAN DAN METODE

Sebuah tinjauan retrospektif dilakukan untuk menilai pasien dewasa yang terkait dengan
diagnosis laringitis bakteri kronis (International Classification of Diseases, Revisi ke 10
[ICD-10] J37.0, ICD-9 476.0) yang terlihat di klinik gangguan suara dari tahun 2012 sampai
2016. protokol dan parameter penelitian telah disetujui oleh University of Utah Institutional
Review Board sebelum analisis data pasien. Semua pasien yang termasuk dalam penelitian ini
memiliki gejala disfonia dan perubahan suara yang terus-menerus minimal selama 3 minggu
sebelum dievaluasi. Evaluasi kepala dan leher penuh di klinik pada setiap pasien termasuk
pemeriksaan laringoskopi yang fleksibel. Temuan pemeriksaan fisik dari pengerasan kardigan
vokal, eritema tali, dan edema tali dianggap sugestif laringitis bakteri kronis, dan pasien
dimasukkan ke dalam penelitian ini. Semua pasien diikuti selama minimal 30 hari. Item yang
ditinjau untuk setiap pasien termasuk dokumentasi dari riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil
kultur, hasil biopsi, laporan operasi, dan ujian endoskopi yang terekam. Pasien pada awalnya
diobati secara empiris dengan asam amoksisilin / klavulanat (Augmentin) atau trimetoprim /
sulfa (Bactrim). Tindak lanjut kunjungan dijadwalkan 3 sampai 4 minggu setelah memulai
terapi antibiotik oral. Pasien dinilai mengalami perbaikan setelah perawatan berdasarkan
normalisasi karakteristik lipatan vokal pada pencitraan endoskopi yang fleksibel,
dikombinasikan dengan perbaikan subjektif per laporan pasien. Individu yang membaik
setelah perawatan dengan Augmentin dianggap pasien MRSA-negatif. Jika pasien terus
bergejala dan hanya sedikit mengalami peningkatan temuan laring setelah menjalani terapi
antibiotik empiris, biopsi selama 3 minggu.
HASIL
Demografi pasien
Sebanyak 28 pasien memenuhi kriteria inklusi untuk radang bakteri kronis. Sembilan pasien
adalah perempuan, dan 21 laki-laki. Usia berkisar antara 33 sampai 69 tahun. Delapan pasien
dalam penelitian ini memiliki diabetes tipe 2 yang diobati dengan obat oral atau insulin pada
saat presentasi. Dua puluh (71%) pasien dirawat dengan inhibitor pompa proton (PPI) untuk
refluks. Hanya satu pasien yang dirawat di rumah sakit baru-baru ini. Ada 17 pasien yang
aktif merokok pada kunjungan kantor pertama, dan 16 orang yang minum alkohol secara
teratur. Hanya sembilan pasien yang diobati dengan antibiotik sebelum dipresentasikan ke
ahli laring. Durasi rata-rata perubahan suara sebelum presentasi di klinik suara adalah 82 hari
(kisaran 10-220 hari) (Tabel I).
Hasil Diagnostik dan Pengobatan
Dari 28 pasien yang memenuhi kriteria untuk radang bakteri kronis, 23 dari pasien awalnya
diobati dengan asam amoksisilin / klavulanat (dosis tinggi biasanya Augmentin 875 mg / 125
mg, satu tab dua kali sehari selama 30 hari). Lima orang diberi resep sulfamethaxazole /
trimethoprim pada kunjungan klinik pertama (dosis tinggi, biasanya Bactrim DS, 800 mg /
160 mg dua tab dua kali sehari selama 30 hari). Dari 23 pasien yang diobati dengan
Augmentin, 11 orang menunjukkan perbaikan signifikan atau resolusi lengkap gejala dan
temuan pada pertemuan lanjutan mereka 1 bulan kemudian. Pada kohort pasien ini, durasi
rata-rata pengobatan sampai resolusi lengkap radang tenggorokan adalah 40 hari (kisaran: 21-
90 hari).
Dua belas orang yang awalnya diobati dengan Augmentin tidak menunjukkan bukti perbaikan
pada janji tindak lanjut pada 1 bulan (52%). Sepuluh dari pasien tersebut kemudian dibawa ke
OR untuk mikrolaryngoscopy dan biopsi lipatan vokal. Tujuh biopsi positif untuk MRSA; dua
biopsi menunjukkan staph aureus peka-methicillin (MSSA); dan satu biopsi menunjukkan
jaringan inflamasi dengan bakteri anaerob. Semua pasien yang menjalani biopsi diobati
dengan Bactrim oral dosis tinggi atau doksisiklin (satu pasien memiliki penyakit ginjal
stadium akhir, kontraindikasi untuk pengobatan Bactrim). Durasi rata-rata pengobatan sampai
resolusi tanda dan gejala adalah 69 hari pada kelompok ini (kisaran 42-112 hari). Dua orang
yang gagal Augmentin pada 1 bulan menolak menjalani biopsi. Individu-individu ini diobati
secara empiris dengan terapi Bactrim yang diperluas, seperti di atas, dan keduanya mencapai
resolusi radang tenggorokan (42 dan 60 hari). Kelima pasien yang diobati awalnya dengan
empedu Bactrim semuanya menanggapi pengobatan dan tidak memerlukan biopsi operatif.
Mereka mencapai resolusi gejala pada median 42 hari pada antibiotik. Komorbiditas umum
antara kelompok MRSA-positif dan kelompok MRSA-negatif diperiksa. Ada prevalensi laki-
laki yang lebih tinggi pada kelompok positif MRSA jika dibandingkan dengan kelompok
MRSA-negatif. Ada rasio odds yang meningkat (6,85) sebagai perokok pada kelompok positif
MRSA; Namun, hal itu tidak signifikan secara statistik. Juga, ada peningkatan rasio odds (3)
penggunaan PPI aktif pada kelompok positif MRSA; Namun, ini juga tidak signifikan secara
statistik (Tabel II dan Tabel III).

DISKUSI
Sudah lebih dari 200 tahun sejak salah satu deskripsi pertama tentang radang tenggorokan dan
upaya pengobatan. Sebagian besar kasus klinis radang tenggorokan infeksius disebabkan oleh
infeksi virus akut dan menjalankan jalur klinis yang relatif singkat tanpa memerlukan
intervensi medis. Laringitis berkepanjangan atau kronis (durasi lebih dari 3 minggu) paling
sering dikaitkan dengan penyakit refluks gastroesofagus.14 Akan tetapi, semakin lama
disfonia berkepanjangan tanpa respons terhadap pengobatan dengan obat antireflux dapat
dikenali karena adanya laringitis bakteri invasif. Keunggulan kondisi eksudat, eritema, dan
pembengkakan lipatan vokal dan / atau laring supraglotis pada pemeriksaan fisik (Gambar 1).
Ada sedikit perbedaan dalam temuan pemeriksaan fisik antara pasien MRSA-positif dan
MRSA-negatif dalam kohort kita (Gambar 2).
Studi saat ini menggambarkan jalur klinis pasien dengan laringitis kronis yang terlihat di
pusat perawatan tersier dan mempertimbangkan faktor risiko yang mungkin untuk MRSA
sebagai etiologi infeksi. Meskipun hanya delapan laporan sebelumnya tentang radang
tenggorokan MRSA yang ada dalam literatur, penelitian ini meningkatkan jumlah kasus
radang MRSA yang dijelaskan biopsyproven oleh tujuh orang, untuk keseluruhan insiden
MRSA yang terbukti dengan biopsi dalam penelitian ini sebesar 30%. Selanjutnya, kejadian
sebenarnya MRSA dalam populasi penelitian mungkin lebih tinggi karena delapan dari 28
pasien dalam penelitian ini (25%) diobati secara empiris dengan trimetoprim / sulfa, dengan
respons lengkap, dan juga mungkin memiliki MRSA. Pada awal periode penelitian,
pengobatan empiris dengan Augmentin diresepkan mengingat patogen sinus dan telinga yang
umum adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Moraxella catarrhalis.
Setelah menjadi jelas bahwa lebih dari separuh pasien tidak menanggapi pengobatan empiris
ini, biopsi dan kultur dilakukan dan menunjukkan kejadian MRSA 30% secara keseluruhan
dan 70% kejadian MRSA pada pasien yang tidak sesuai. Hasil ini mendorong perubahan
pendekatan empiris terhadap pengobatan pada awal pemberian resep trimetoprim / sulfa, yang
menghasilkan tingkat respons awal keseluruhan yang ditingkatkan terhadap terapi empiris
(100% dari 7 pasien) (Gambar 3). Penelitian lain tentang laringitis bakteri kronis telah
menunjukkan bahwa patogen yang bertanggung jawab mungkin serupa dengan infeksi ruang
leher yang dalam, dengan Staphylococcus aureus mendominasi.
Data kami mengkonfirmasi temuan ini; Namun, berbeda dengan penelitian sebelumnya,
penelitian ini menemukan peningkatan prevalensi MRSA pada populasi pasien. Tujuh puluh
persen pasien yang menjalani biopsi (n 5 10) untuk radang kronis refrakter positif terhadap
MRSA. Pasien dengan MRSA lebih cenderung menjadi pria, perokok, dan secara aktif minum
obat refluks, walaupun faktor ini tidak signifikan secara statistik. Ada kemungkinan
perbedaan geografis dan lingkungan lainnya berperan dalam meningkatkan kejadian MRSA
pada populasi rawat jalan ini. Selain itu, semua pasien dengan MRSA yang telah terbukti
biopsi telah menjalani pengobatan antibiotik empiris sebelumnya yang mungkin berdampak
pada penampakan flora menular pada saat kultur. Jika tidak, populasi pasien penelitian tidak
memiliki faktor risiko infeksi MRSA yang telah ditetapkan sebelumnya. Secara khusus, Shah
et. Al. menyarankan bahwa riwayat diabetes dapat menjadi predisposisi radang tenggorokan
MRSA. Meskipun delapan pasien laringitis kronis kita menderita diabetes tipe 2, tidak ada
pasien MRSA-positif yang memiliki riwayat diabetes. Dengan demikian, penelitian kami
tidak dapat mengidentifikasi faktor pasien tertentu yang menyebabkan kondisi yang
diperlukan untuk gangguan homeostasis laring normal dan memungkinkan infeksi invasif,
terutama infeksi MRSA Berdasarkan hasil penelitian ini, sebuah protokol untuk pengobatan
radang tenggorokan eksudatif karena bakteri infeksi diusulkan (Gambar 3).
Diferensiasi klinis pasien dengan laringitis MRSA-positif dari mereka yang terinfeksi
organisme lain itu sulit Penulis lain telah menganjurkan penyeka laring di kantor untuk kultur
sebelum memulai pengobatan antibiotik. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui
keakuratan teknik ini relatif terhadap biopsi jaringan di OR. Regimen perawatan kami
memungkinkan perawatan empiris selama 1 bulan dengan trimetoprim / sulfa sebagai pilihan
antibiotik awal, dan jika gagal, biopsi operasi untuk kultur jaringan dan sensitivitas antibiotik.
Trimethoprim / sulfa umumnya ditoleransi dengan baik dan murah. Dalam pengalaman kami
selanjutnya, pengobatan awal terhadap kondisi dengan antibiotik yang efektif melawan
MRSA telah memiliki tingkat keberhasilan 100% tanpa memerlukan biopsi. Pengobatan
berkepanjangan umumnya diperlukan untuk membersihkan infeksi. Pasien diberi konseling
saat memulai terapi sehingga mereka mungkin memerlukan 6 sampai 9 minggu pengobatan.
Alasan untuk persyaratan perawatan berkepanjangan ini tidak mapan. Faktor yang mungkin
termasuk vaskularitas jaringan laring yang relatif rendah, terutama lamina propria, faktor
predisposisi pasien.

KESIMPULAN
Laringitis kronis MRSA mungkin lebih sering terjadi daripada yang diperkirakan sebelumnya.
Masuk akal untuk merawat pasien berisiko tinggi dengan antibiotik efektif MRSA secara
empiris mengingat prevalensi tinggi pada populasi kita. Perlakuan kuratif memerlukan terapi
antibiotik target dosis tinggi. Jika tidak ada tanggapan terhadap pengobatan pada 1 bulan,
kami merekomendasikan biopsi operasi untuk konfirmasi agen infeksi dan kepekaan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wood JM, Athanasiadis T, Allen J. Laryngitis. BMJ 2014;349:1–6.

2. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck
Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015.
3. Liakos T, Kaye K, Rubin AD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus laryngitis.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:590–593.
4. Shah MD, Klein AM. Methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus
aureus laryngitis. Laryngoscope 2012;122:2497–2502.
5. Graffunder EM, Venezia RA. Risk Factors associated with nosocomial methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of
antimicrobials. J Antimicrob Chemother 2002;49:999–1005.
6. Hanshew AS, Jette ME, Thibeault SL. Characterization and comparison of bacterial
communities in benign vocal fold lesions. Microbiome 2014;2:43.
7. Gong HL, Shi Y, Zhou L, et al. The composition of microbiome in larynx and the throat
biodiversity between laryngeal squamous cell carcinoma patients and control population.
PLoS One 2013;8:e66476
8. Kinnari TJ, Lampikoski H, Hyyrynen T, Aarnisalo AA. Bacterial biofilm associated with
chronic laryngitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:467–470.
9. Somenek M, Le M, Walner DL. Membranous laryngitis in a child. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2010;74:704–706.
10. Thomas CM, Jette ME, Clary MS. Factors associated with infectious laryngitis: a
retrospective review of 15 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2017;126:388–395.
11. Boyce BJ, deSilva BW. Spontaneous MRSA postcricoid abscess: a case report and
literature review. Laryngoscope 2014;124:2583–2585.
12. David MC, Daum RS. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus
Aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clin
Microbiol Rev 2010;23:616–687.
13. Laryngitis. New Engl J Med 1815;4:196–198.
14. Stein DJ, Noordzij JP. Incidence of chronic laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol
2013;122:771–774.
15. Rayner MG, Zhang Y, Gorry MC, Chen Y, Post JC, Ehrlich GD. Evidence of bacterial
metabolic activity in culture-negative otitis media with effusion. JAMA 1998;279:296–
299.
16. Lee HY, Andalibi A, Webster P, et al, Antimicrobial activity of innate immune molecules
against Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, and nontypeable Haemophilus
influenzae. BMC Infect Dis 2004;4:12.
17. Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, Casselbrant ML, GonzalezValdepena H,
Bluestone C. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head
Neck Surg 1995;112:375–382.
18. Richards AL, Sugumaran M, Aviv JE, Woo P, Altman KW. The utility of office-based
biopsy for laryngopharyngeal lesions: comparison with surgical evaluation.
Laryngoscope 2015;125:909–912