FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SRAWUNG PERSAUDARAAN SEJATI ORANG MUDA KAS 2018

NAMA LENGKAP : ……………..…………………………………………

NAMA PANGGILAN : ……………..…………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………..…………………………………………
TEMPAT, TANGGAL, LAHIR : ……………..…………………………………………
NO IDENTITAS (KTP/KTM) : ……………..…………………………………………
NO TELP / HP : ……………..…………………………………………
EMAIL : ……………..…………………………………………
ALAMAT RUMAH TINGGAL : ……………..…………………………………………
AGAMA : ……………..…………………………………………
STATUS (BEKERJA/PELAJAR) : ……………..…………………………………………
ALAMAT (BEKERJA/PELAJAR) : ……………..…………………………………………
HOBY : ……………..…………………………………………
ASAL PAROKI : …………..……………………………………………
NAMA ORANG TUA : ………...………………………………………………
NO TELP / HP ORANG TUA : ………...………………………………………………

PENGALAMAN BERORGANISASI : (Tuliskan organisasi yang pernah kamu ikuti dan

berkontribusi sebagai apa?)
…………………..………………….….……………..………………………………………….
…………………………………….…….…………………………………………………….…
…………………………………………………………...………………………………………
…………………………………………………………...………………………………………
HARAPAN MENGIKUTI KEGIATAN:
…………………..………………….….……………..………………………………………….
…………………………………….…….…………………………………………………….…
…………………………………………………………...………………………………………
…………………………………………………………...………………………………………
*Mohon untuk diperbanyak sendiri