Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2018

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Tes :
Diisi oleh petugas
I. DATA DIRI
A. Nama Lengkap:

B. Tempat/Tanggal Lahir:
, / /
C. Alamat:

Kota/Kabupaten: Kode Pos

D. Nomor Telepon:
PSTN: - HP:
E. Jenis Kelamin:

F. Agama

II. PENDIDIKAN
G. Sekolah Asal

Tahun Masuk Nomor Induk


H. Jurusan/Program Studi

I. Prestasi
Kelas X Kelas XI Kelas XII


Click or tap to enter a date. Pilihan jurusan : Sastra Jepang

Anda mungkin juga menyukai