16

ANATOMI JALAN LAHIR

Trijatmo Rachimhadhi

Tujuan Instruksional Umun

Memahami susunan anatomi jalan lahir sehingga dapat memahami hubungannya dengan
mekanisme persalinan.

Tujuan Instruksional Khusus

I. Mengidatifikas tulang-tulang dan persendian panggul serta otot-otot dasar panggul.

2 Magidentifikasi pintu atas, ruang tengah, pintu bawah panggul, ukuran-ukurannya,

3. Mengidentifikasi bidang-bidang Hodge.

Dalam setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut (1) jalan-lahir; (2) janin dan (3) kekuatan-
kekuatan yang ada pada Dalam bab ini akan dibahas jalan- lahir dan anatominya.

Jalan-lahir dibagi atas (a) bagian tulang, terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya
(artikulasio); dan (b) bagian lunak, terdiri atas otot-otot, jaringan- jaringan dan ligamen-ligamen.

Tulang-tulang Panggul

Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu (1) os koksa (disebut juga tulang innominata) 2
buah kiri dan kanan; (2) os sakrum, dan (3) os koksigis. Os koksa merupakan fusi dari os ilium, os
iskium, dan os pubis.

Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan dalarn suatu persendian panggul. Di depan
terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis.

ANATOMI JALAN LAHIR

Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior di bagian serta
ligamentum pubikum inferior di bagian bawah. Kedua ligamentum ini sering disebut sebagai
ligamentum arkuatum. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu, dalam kehamilan tingkat
pergerakan semakin dipermudah. Apabila jari dimasukkan ke dalam vagina seorang perempuan
hamil dan kemudian perempuan ini diminta berjalan, maka tulang pubis akan teraba bergerak naik
dan turun pada setiap langkah2.

Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Di

bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Di
luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan
persendian ini mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada waktu persalinan
dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigis dapat bergerak ke belakang
sampai sejauh kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila uiung os koksigis menonjol ke depan. Pada
partus dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan ke
belakang3. Selain itu, akibat relaksasi persendian ini, maka pada posisi dorso-litotomi
memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1,5 sampai 2 cm. Hal ini yang
menjadi dasar pertimbangan untuk menempatkan perempuan bersalin dalam posisi dorso-lit0tomi2.
Penambahan diameter pintu bawah panggul hanya dimungkinkan apabila os sakrum dimungkinkan
untuk bergerak ke belakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat tidur terhadap os
sakrum. Hal inilah yang menjadi dasar tindakan manuver McRoberts pada distosia bahu2.

Pada Seorang perempuan hamil yang bergerak terlampau cepat dari posisi duduk langsung
berdiri, sering diiumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakroiliaka. Hal demikian dapat
menimbulkan rasa sakit di daerah artikulasio tersebut. Juga pada simfisis jarang diiumpai simfisiolisis
sesudah partus atau ketika tergelincir, karena longgarnya hubungan di simfisis. Hal demikian dapat
menimbulkan rasa sakit atau gangguan saat berjalan.

ANATOMI JALAN tAHIR

190

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan minor. Pelvis mayor
adalah bågian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang
terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau rue pelvis. Bagian akhir ini adalah bagian
yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya
untuk dapat meramalkan dapat-tidaknya bayi melewatinya.

Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke
depan (sumbu Carus). Surnbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan
antara diameter transversa dan koniugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik seienis di
Hodge Il, Ill, dan IV. Sampai dekat Hodge Ill sumbu itu lurus, seiaiar dengan sakrum, untuk
seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui
bila kelak mengakhiri per-salinan dengan cunam agar arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan
arah sumbu jalan-lahir tersebut.

Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk hampir disebut pintu
atas panggul (pelvic inlet). Bagian bawah saluran ini disebut pintu panggul (pelvic outlet), tidak
merupakan suatu bidang seperti pintu atas melainkan terdiri atas dua bidang. Di antara kedua pintu
ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ukuran ruang panggul dari atas ke bawah tidak sama-
Ruang mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu-atas panggul, kemudian nyempit di
panggul tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi di bawah. Penyempitan di panggul
tengah ini setinggi spina iskiadika yang jarak kedua spina iskiadika (distansia interspinargm) normal
10,5 cm.

ANATOMI JAIAN LAHtR

Pintu Atas Panggul

191

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra
sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4 pada pintu Atas
panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua.

panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut
konjugata Vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu-atas panggul lebih kurang 12,5- 13 cm
disebut diameter transversa, Bila ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan amara
diameter transversa dan koniugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter
yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.
Cara mengukur koniugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina
untuk meraba promontorium. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke Promontorium dikenal sebagai
konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata
diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabih promontorium dapat diraba, maka koniugata diagonalis dapat
diukur, yaitu sepanjang jarak antara ujung jari kita yang meraba sampai ke baas pinggir bawah
simfisis. Kalau Promontorium tidak teraba, berarti ukuran konjugata diagonalis lebih panjang dari
antara uiung iari kita sampai ke batas pinggir bawah simfisis. Kalau jarak antara ujung iari kita sampai
ke batas pinggir bawah simfisis adalah 13 cm, maka berarti konjugata vera lebih dari 11,5 cm (13 cm
— 1,5 cm). Selain kedua konjugata ini, dikenal pula koniugata obstetrika, yaitu jarak dari tengah
sirnfisis bagian dalam ke promontoriurn. Sebenarnya konjugata obstetrika ini yang paling penting,
walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali

1. Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pincu atas panggul hampir bulat.
Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini
ditemukan pada 45 % perempuan.
2. Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis
seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan
tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya
pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan
pada 15 % perempuan.
3. Jenis antropoid: bentuk pintu ataS panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter
antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35 %
perempuan.
4. Jenis platipelloid: Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka
belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini
ditemukan pada 5 % perempuan.

Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan
pelvimetri radiologik untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran secara tepat. Untuk
menyebut jenis pelvis kombinasi, disebutkan jenis pelvis bagian belakang dahulu kemudian
bagian depan. Misalnya, jenis android-ginekoid; itu jenis pelvis bagian belakang adalah jenis
android dan bagian depan adalah ginekoid. Pelvimetri radiologik hanya dilakukan pada indikasi
tertentu, misalnya dugaan ketidakseimbangan antara janin dan panggul Veto-pelvic
disproportion),adanya riwayat trauma atau penyakit tuberkulosis pada tulang panggul, bekas
seksio sesarea yang akan direncanakan partus pervaginam, pada janin letak sungsang,
preSentasi muka atau kelainan letak lainnya. Pemakaian sinar rontgen dibatasi berdada
Pengaruhnya terhadap sel-sel kelamin janin yang masih sangat muda dan ovarium
• Dewasa ini dapat digunakan Magnetic Resonavce Imaging (MRI)

Ukuran—ukuran Luar Panggul

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila pelvimetri radiologik tidak dapat dilakukan.
Dengan cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul
apabila dikombinasikan dengan perneriksaan dalam. Alat- alat yang dipakai antara lain jangka-jangka
panggul Martin, Oseander, Collin, dan Yang diukur sebagai berikut13•4.

• Distansia spinarum (i 24 cm — 26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan
dekstra
• Distansia knstarum (i 28 cm — 30 cm); jarak yang terpanjang antara dua tempt yang simetris pada
krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini
lebih kecil 2 — 3 cm dari nilai normal, dapat dicurigai panggul itu patologik.

• Distansia oblikua "sterna (ukuran miring luar): jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina
iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior iliaka anterior superior sinistræ Kedua
ukuran ini bersilang. maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda. Akan tetapi, jika (miring), kedua
ukuran itu jelas berbeda sekali. jarak antara kedua trokanter mayor. (Boudeloque) i 18 cm: jarak
antara bagian atas simfisis ke pro-anggul mempunn

ANATOMI JAIAN

darneter

Gambar 16-9. Ruang panggul

Dari bentuk dan ukuran pelbagai bidang rongga panggul tamp-ak rongga ini me-

rupakan saluran yang tidak sama luasnya di setiap bidangnya. Bidang yang terluas

dibentuk pada pertengahan simfisis dengan os sakrum 2 — 3 (ukuran depan-belakang

terbesar lebih besar dari ukuran melintang tersempit, yaitu distansia interspinarum),

sehingga kepala ianin dimungkinkan bergeser melalui pintu-atas panggul masuk ke

dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam

ruang panggul jika sudut antara sakrum dan lumbal (disebut inkhnzso, lebih

Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelaiari untuk menentukan sampa_i di manakah ba#n

terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan4.

• Bidang Hodge I: ialah biding datar yang melalui bagian atas simfisis dan pro-

montorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu at-as panggul.

• Bidang Hodge Il: ialah bidang yang seiajar dengan Bidang Hodge I terletak

bagian bawah simfisis.

• Bidang Hodge 111: ialah bidang yang sejaiar dengan Bidang Hodge I dan Il terletzk

setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. pada ruiukan lain, bidang Hodge Ill ini åse-

but iuga bidang O. Kepala beradz di ata.S I cm disebut l) atau seba!iknya-

• Bidang Hodge IV: ialah bidang yang seiajar denga_n Bidang l, 11, 111,

terletak setinggi Os koksigis. Gambar 16-19. Distansia tuberum

Gambar 16-18. Konjugata eksterna

(Boudeloque)
Gambar 16-8. Jenis-jenis panggul

Seperti telah dikemukakan, ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang
paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina
iskiada. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinanon) normal 10 cm atau lebih sedikit.
Karena di pintu atas panggul ukuran yang lebar adalah ukuran melintang dan di ruang panggul
ukuran melintang yang sempit (atau ukuran depan-belakang yang lebar), maka janin saat lewat di
ruang panggul harus menyesuaikan diri dengan melakukan putaran paksi dalarn. Yang penting dari
spina iskiadika ini bukan tonjolannya, tetapi jarak antara kedua spina iskiadika (distansia
interspinarum) dan apakah spina itu runcing atau tumpul. Walaupun spina iskiadika menonjol, kalau
distansia interspinarum 10,5 cm atau lebih berarti jarak antarspina iskiadika cukup lebar. Sebaliknya,
apabila spina iskiadika tidak menonjol, tetapi distansia interspinarum kurang dari 9 cm berarti jarak
antarspina sempit. Spina iskiadika yang runcing lebih baik daripada yang tumpul, karena pada spina
iskiadika yang tumpul bidang geseran yang harus dilewati kepala janin lebih luas daripada spina
iskiadika yang runcing, sehingga perlu tenaga yang lebih besar dan waktu yang lama.

Ketika mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os sakrum, apakah
normal melengkung dengan baik dari atas ke baxvah dan cekung ke belakang. Os sakrum yang
kurang melengkung dan kurang cekung akan mempersemPit ruang panggul dan mempersulit
putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janin. Selaniutnya dinding samping ruang
panggul dinilai dari atas ke bawah. Misalnya pada panggul ginekoid, dinding sampingnya umumnya
lurus dari atas ke bawah. Yang kurang baik adalah dinding samping yang di atas lebar dan ke arah
bawah menyempit.

ANATOMI JAIAN LAHIR

Semuanya mempengaruhi jalan-lahir dan lahirnya kepala atau bokong Otot-otot yang menahan
dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani muskulus bulbokavernosus yang
melingkari vagina. dan muskulus peritri versUS superfisialis. Di bagian tengah ditemukan Otot-otot
yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah
anus. lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus perinei transversus profundus,
dan muskulus koksigeus. Lrbih ke dalam lagi dicemukan otot-otot yang paling kuat, disebut
diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. la menutup
hampir seluruh bagian belakang pintu panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga
bagian depan muskulus ini berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di
blarn trigonum ini berada uretra, vagina, dan rektum.

Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting chlam mekanisme putaran paksi
dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas) otot ini membantu memudahkan putaran paksi
dalam ianin. pada otot yang kurang miring (lebih mendatar) dan kurang melenting (misalnya pada
multipara yang elastisitas Otot berkunng), putaran paksi dalam lebih sulit15.

Banyak penelitian yang telah direka untuk menielaskan fenomena putaran paksi Salah satu di
antaranya adalah yang telah dilakukan Oleh Maas de Snoo seorang dokter spesialis kebidanan
Belanda yang menggunakan silinder gelas yang .melengkung dan sebuah boneka karet yang satu
ujungnya dibuat miring dan runcing seoLah-olah oksiput dalam posisi kepala fleksi dan suatu takik
agak jauh sedikit dari ujung runcing Yang memungkinkan fleksi leher15. Klaas de Snoo menuniukkan
bahwa apabila boneka.
ANATOMI JALAN LAHIR

Distansia tubertum (+- 10,5 cm): jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai
iangka Oseander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan
subkutis antara tulang dan ujung jangka, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini
kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90 derajat.

12. ANATOMI JALAN LAHIR

196

PintU Bawah panggul

Seperti telah diielaskan, pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun
atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis
antara kedua bua_h tuber os iskii dengan uiung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga
garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk
lengkung ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal besarnya
sudut ini i 90 . atau lebih besar sedikit. Bila kurang sekali (lebih kecil) dari maka kepala ianin akan
lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke arah dorsal (ke arah anus). Dalam
hal ini perlu diperhatikan apakah ujung os sakrurn/os koksigis tidak menoniol ke depan, sehingga
kepala janin tidak dilahirkan. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum) juga merupakan
ukuran pintu bawah panggul yang penting. Distansia tuberum — diambil dari dalarnnya — adalah
10,5 cm. Bila lebih kecil, jar-ak antara tengah-tengah tuberum ke ujung sakrum (diameter sagitalis
posterior) harus cukup panjang bayi normal dapat dilahirkan

Kelainan-kelainan panggul yang mencolok dengan ukuran-ukuran luar yang tidak

normal dapat lebih ditegaskan, tetapi untuk kelainan-kelainan yang ringan diperlukan

pelvimetri radiologik. Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pemakaian pelvimetri

radiologik mempunyai pengaruh tidak baik terhadap janin. Jadi, hendaknya pema-

kaiannya dibatasi pada hal-hal dengan indikasi yang jelas, antara lain adanya ke-

curigaan ukuran panggul lebih kecil daripada ukuran kepala janin (cephalopelvic dis-

proportion) 13.

Dewasa ini MRI dalam anatomi maternal mulai dipakai karena lebih aman daripada

rontgen12. Pengaruh buruk MRI (genetik atau onkologik) belum diketahui. Oleh

karena itu, pernakaiannya dalam trimester pertama sewaktu organogenesis sedang

berlangsung dengan hebatnya, seyogianya tidak dilakukan. Indikasi pernakaian MRI

dalam anatomi maternal terutama untuk pelvimetri, karena indikasi lainnya umum-

nya dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG) 14.

Bagian Lunak Jalan-lahir

Pada kala pengeluaran (Kala Il) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut

membentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan 38 minggU'
serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. seperti telah dikemU-

kakan, ismus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempt

g. mumnya setviks disebut menjadi matang apabila teraba sebaga

bibir

pada usia kehamilan 34 minggu. Pada primigravida hal ini dite-

Di

te dan vagina, jaringan-jaringan ikat, dan ligamen-

gsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diket4hui oleh karo