LAPORAN PENDAHULUAN

EDH (EPIDURAL HEMATOM)

Oleh:
FITA PUJI ARIATI
NIM. 11.02.01.0799

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2015
1. Pengertian
Epidural hematom adalah adanya pengumpulan darah diantara tulang
tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang
arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak
dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam
beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus
temporalis dan parietalis.
Epidural hematom (EDH) adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah
akibat trauma yang berada diantara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan
membrane duramater, keadaan tersebut biasanya sering mendorong atau
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang akibatnya kepala seperti
dipukul palu atau alat pemukul baseball. Pada 85-95% pasien, trauma terjadi
akibat adanya fraktur yang hebat. Pembuluh-pembuluh darah otak yang berada
di daerah fraktur atau dekat dengan daerah fraktur akan mengalami perdarahan.
Epidural hematom biasanya terjadi akibat tekanan yang keras terhadap
pembuluh darah yang terletak diluar duramater, apakah itu terjadi pada tulang
tengkorak atau pada kolumna spinalis. Pada tulang tengkorak, tekanan yang
berlebihan pada arteri meningeal akan menyebabkan epidural hematom.
Hematoma yang terbentuk secara luas akan menekan otak, menyebabkan
pembengkakan dan akhirnya akan merusak otak. Gejala epidural hematom
dapat berupa sakit kepala hebat yang biasanya segera timbul, akan tetapi dapat
juga baru muncul beberapa jam kemudian. Kemudian sakit kepala tersebut
akan menghilang dan akan muncul lagi setelah beberapa jam kemudian dengan
nyeri yang lebih hebat dari sebelumnya. Selanjutnya bisa terjadi peningkatan
kebingungan, rasa ngantuk, kelumpuhan, pingsan, sampai koma.
Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya
disertai dengan fraktur pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri.
Epidural hematom juga bisa disebabkan akibat pemakaian obat-obatan
antikoagulan, hemophilia, penyakit liver, penggunaan aspirin, sistemik lupus
erimatosus, fungsi lumbal.
ANATOMI MENINGEN OTAK
Selaput otak (meningen) terdiri atas tiga lapisan yaitu:
1) Durameter
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat,
pada bagian tengkorak terdiri atas selaput (perios) tulang tengkorak dan
durameter tropia bagian dalam. Durameter mengandung rongga yang
mengalirkan darah dari vena otak, dan dinamakan sinus vena.

Persarafan Duramater
Persarafan ini terutama berasal dari cabang nervus trigeminus, tiga saraf
servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan nervus vagus.
Reseptor-reseptor nyeri dalam duramater diatas tentorium mengirimkan impuls
melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka.
Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior
berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk
kebelakang kepala dan leher.

Pendarahan Duramater
Banyak arteri mensuplai duramater, yaitu; arteri karotis interna, arteri
maxillaries, arteri paringeal asenden, arteri occipitalis dan arteri vertebralis.
Dari segi klinis, yang paling penting adalah arteri meningea media, yang
umumnya mengalami kerusakan pada cedera kepala. Arteri meningea media
berasal dari arteri maxillaries dalam fossa temporalis, memasuki rongga
kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan
meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian terletak antara lapisan
meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian berjalan ke depan dan
ke lateral dalam suatu sulkus pada permukaan atas squamosa bagian os
temporale. Cabang anterior (frontal) secara mendalam berada dalam sulkus
atau saluran angulus antero-inferior os parietale, perjalanannya secara kasar
berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di bawahnya. Cabang
posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior
duramater. Vena -vena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater.
Vena meningea media mengikuti cabang-cabang arteri meningea media dan
mengalir kedalam pleksus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis.
Vena terletak di lateral arteri.

2) Arachnoidea
Arachnoidea yaitu selaput tipis yang membentuk sebuah balon yang berisi
cairan otak meliputi seluruh susunan saraf sentral, otak, dan medulla spinalis.
Arachnoidea berada dalam balon yang berisi cairan. Ruang sub arachnoid pada
bagian bawah serebelum merupakan ruangan yang agak besar disebut
sistermagna. Ruangan tersebut dapat dimasukkan jarum kedalam melalui
foramen magnum untuk mengambil cairan otak, atau disebut fungsi sub
oksipitalis.
Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak
dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna.
Arachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang
subdural, terisi dengan suatu lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh
ruang subarachnoidea, yang terisi dengan cairan serebrospinal. Permukaan luar
dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel-sel mesothelial yang gepeng. Pada
daerah -aerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus venosus untuk
membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat
cairan serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan
ke piamater oleh untaian jaringan fibrosa halus yang menyilang ruang
subarachnoidea yang berisi cairan. Cairan serebrospinal dihasilkan oleh
pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga dan keempat otak.
Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki subarachnoid, kemudian
bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemispherium serebri dan
kebawah disekeliling medulla spinalis.

3) Piameter
Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. Piameter
berhubungan dengan arachnoid melalui struktur jaringan ikat. Tepi flak serebri
membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior yang
mengeluarkan darah dari flak serebri tentorium memisahkan serebrum dengan
serebelum.
Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel-sel
mesothelial gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun
kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada saraf-saraf cranial
dan berfusi dengan epineurium. Arteri serebralis yang memasuki substansi otak
membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela choroidea
dari atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan ependyma
untuk membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan
keempat otak.
FISIOLOGI MENINGEN
Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang
konsentrik. Membran yang paling luar tebal, kuat dan fibrosa disebut
duramater, membrane tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai
arachnoidea mater, dan membrane paling dalam halus dan bersifat vaskuler
serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla spinalis serta
dikenal sebagai piamater.

Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai

periosteum tulang-tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan
meningeal yang berfungsi untuk melindungi jaringan saraf dibawahnya serta
saraf-saraf cranial dengan membentuk sarung yang menutupi setiap saraf
kranial. Sinus venosus terletak dalam duramater yang mengalirkan darah
venosa dari otak dan meningen ke vena jugularis interna dileher. Pemisah
duramater berbentuk sabit yang disebut falx serebri, yang terletak vertical
antara hemispherium serebri dan lembaran horizontal, yaitu tentorium serebelli,
yang berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang berfungsi
untuk membatasi gerakan berlebihan otak dalam kranium. Arachnoidea mater
merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan membentuk penutup
yang longgar bagi otak. Arachnoidea mater menjembatani sulkus-sulkus dan
masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. Ruang antara
arachnoidea dengan piamater diketahui sebagai ruang subarachnoidea dan terisi
dengan cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal merupakan bahan pengapung
otak serta melindungi jaringan saraf dari benturan mekanis yang mengenai
kepala.

Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang menyokong otak dengan

erat. Suatu sarung pia mater menyertai cabang-cabang arteri arteri serebralis
pada saat mereka memasuki substansia otak. Secara klinis, duramater disebut
pachymeninx dan arachnoidea serta pia mater disebut sebagai leptomeninges.
2. Penyebab
EDH sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada
permukaan bagian dalam dari tengkorak. Hematoma Epidural dapat terjadi pada
siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan
epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor.
Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan
dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

3. Patofisiologi
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura
meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang
arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal
atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui
foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os
temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh
hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga
hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal
menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam.
Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah
pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda
neurologik. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus
formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di
tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf
ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan
respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda
babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak
akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang
besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain
kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar
hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin
penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam,
penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian
kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama
penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid
interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau
pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural
hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien
langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.
4. Tanda dan Gejala
Pasien dengan EDH seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang
telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga.
Tanda dan gejala yang tampak pada pasien dengan EDH antara lain:
a. Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
b. Bingung
c. Penglihatan kabur
d. Susah bicara
e. Nyeri kepala yang hebat
f. Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
g. Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.
h. Mual
i. Pusing
j. Berkeringat
k. Pucat
l. Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
c. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
6. Komplikasi
a. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun
tampilan intra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang
sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan
peningkatan tekanan intracranial
b. Kompresi batang otak sehingga mengakibatkan kematian

7. Penatalaksanaan
a. Perawatan sebelum ke Rumah Sakit
1) Stabilisasi terhadap kondisi yang mengancam jiwa dan lakukan terapi
suportif dengan mengontrol jalan nafas dan tekanan darah.
2) Berikan O2 dan monitor
3) Berikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak
kurang dari 90 mmHg.
4) Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler

b. Perawatan di bagian Emergensi

1) Pasang oksigen (O2), monitor dan berikan cairan kristaloid untuk
mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg.
2) Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obat-
obatan sedative misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. Intubasi
digunakan sebagai fasilitas untuk oksigenasi, proteksi jalan nafas dan
hiperventilasi bila diperlukan.
3) Elevasikan kepala sekitar 30O setelah spinal dinyatakan aman atau
gunakan posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial
dan untuk menambah drainase vena.
4) Berikan manitol 0,25-1 gr/ kg iv. Bila tekanan darah sistolik turun
sampai 90 mmHg dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat
adanya peningkatan tekanan intra kranial.
5) Hiperventilasi untuk tekanan parsial CO2 (PCO2) sekitar 30 mmHg
apabila sudah ada herniasi atau adanya tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (ICP).
6) Berikan phenitoin untuk kejang-kejang pada awal post trauma, karena
phenitoin tidak akan bermanfaat lagi apabila diberikan pada kejang
dengan onset lama atau keadaan kejang yang berkembang dari
kelainan kejang sebelumnya.

Terapi obat-obatan:
1) Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan
intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan,
karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. Manitol dapat digunakan
untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah.
Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang – kejang pada
awal post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang
cukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH 2O,
 dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah
sistoliknya diatas 90 mmHg.
2) Diuretik Osmotik
Misalnya Manitol : Dosis 0,25-1 gr/ kg BB iv.
Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru,
dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang
progresiv.
Fungsi : Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan tekanan
intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi
darah otak dan kebutuhan oksigen.
3) Antiepilepsi
Misalnya Phenitoin : Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh
berlebihan dari 50 (Dilantin) mg/menit.
Kontraindikasi; pada penderita hipersensitif, pada penyakit dengan blok
sinoatrial, sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes.
Fungsi : Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma.

8. Masalah dan Data yang perlu dikaji

a. Data pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Pengkajian psikososial kultural dan spiritual
1) Status psikologi dan perkembangan
2) Sosial ekonomi
3) Budaya
4) Spiritual
g. Pengkajian fisik
h. Pemeriksaan penunjang

Pengkajian pada pasien dengan epidural hematom meliputi :

a. Breathing : Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.
b. Blood : Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi
rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi
menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi
dengan bradikardia, disritmia).
c. Brain : Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan
mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan
memori)
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
7) Pemeriksaan GCS
Pengkajian saraf kranial :

Pengkajian saraf kranial yang ditemui pada Epidural Hematom :

Saraf I : klien akan mengalami gangguan penciuman/anosmia unilateral dan
bilateral
Saraf II : klien yang mengalami hematom palpebra akan mengalami penurunan
lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus
Saraf III, IV, dan VI : klien mengalami gangguan anisokoria
Saraf V : klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan dalam mengunyah
Saraf VII : persepsi pengecapan mengalami perubahan
Saraf VIII ; pendengaran mengalami perubahan
Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan dalam
membuka mulut
Saraf XI : klien tidak mampu mobilisasi
Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan

d. Bladder : Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,

inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
e. Bowel : Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi
alvi.
f. Bone : Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan
antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu
dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
Pohon Masalah Kerusakan sel otak

Trauma kepala
Meningkatkan
rangsangan simpatis
Gangguan
Terputusnya kontinuitas jaringan
suplai darah
kulit, otot, dan vaskuler
Meningkatkan tahanan
vaskuler sistemik dan
tekanan darah
Perdarahan, hematoma iskemia
Nyeri
akut Menurunkan tekanan
hipoksia pembuluh darah
Perubahan sirkulasi cairan pulmonal
serebrospinal
Ketidakefektifan Peningkatan tekanan
perfusi jaringan hidrostatik
serebral
Peningkatan TIK
Kebocoran cairan
Mual muntah, papilodema, kapiler
Girus medialis lobus pandangan kabur,
temporalis tergeser penurunan fungsi
pendengaran, nyeri Oedem paru

Herniasi unkus
Resiko Gangguan Difusi oksigen
terhambat
kekurangan persepsi
volume sensori
Mesensefalon
cairan
tertekan Ketidakefektifan
pola nafas
Defisiensi
Gangguan
pengetahuan
kesadaran

Resiko cedera
imobilisasi

Defisit
Resiko gangguan
perawatan diri
integritas kulit
Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada pusat pernapasan otak).
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis : trauma
Pre op
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis : trauma
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral
Intra op
1) Resiko devicit volume berhubungan dengan perdarahan
2) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan kesadaran
Post op
1) Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
akibat efek anastesi

Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi dan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan NOC : tissue perfusion : 1. Tentukan faktor-
perfusi jaringan cerebral, circulation faktor yg
serebral status menyebabkan
berhubungan koma/penurunan
dengan Kriteria hasil : perfusi jaringan otak
penghentian - Tidak ada dan potensial
aliran darah peningkatan TIK peningkatan TIK
(hemoragi, a. TIK normal Rasional : Penurunan
hematoma); pada waktu tanda/gejala
edema cerebral istirahat : 10 neurologis atau
kegagalan dalam
mmHg (136
pemulihannya
mm H2O) setelah serangan
awal, menunjukkan
b. TIK tidak
perlunya pasien
normal : > 20 dirawat di perawatan
mm Hg intensif.
2. Pantau /catat status
c. TIK kenaikan neurologis secara
berat : > 40 teratur dan
mm Hg bandingkan dengan
nilai standar GCS
 Rasional : Mengkaji
- Tanda-tanda vital tingkat kesadaran
dalam batas dan potensial
normal peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan lokasi,
perluasan dan
perkembangan
kerusakan SSP
3. Evaluasi keadaan
pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri
dan kanan, reaksi
terhadap cahaya
Rasional : Reaksi
pupil diatur oleh
saraf cranial
okulomotor (III)
berguna untuk
menentukan apakah
batang otak masih
baik
4. Pantau tanda-tanda
vital: TD, nadi,
frekuensi nafas, suhu
Rasional :
Peningkatan TD
sistolik yang diikuti
oleh penurunan TD
diastolik (nadi yang
membesar)
merupakan tanda
terjadinya
peningkatan TIK,
jika diikuti oleh
penurunan
kesadaran.
5. Pantau intake dan out
put, turgor kulit dan
membran mukosa.
Rasional :
Bermanfaat sebagai
indikator dari cairan
total tubuh yang
terintegrasi dengan
perfusi jaringan
2. Ketidakefektifan NOC: respiratory NIC: airway management
pola nafas status : ventilation 1. Buka jalan nafas
berhubungan Respiratory status : Rasional :
dengan kerusakan airway patency mematenkan jalan
neurovaskuler Vital sign status nafas
(cedera pada Kriteria Hasil: 2. Posisikan pasien
pusat pernapasan - Menunjukkan Rasional :
otak). jalan nafas yang memaksimalkan
paten ventilasi
- Tanda vital 3. Pasang mayo
dalam rentang Rasional : mencegah
normal lidah jatuh ke
belakang
4. Berikan oksigen
Rasional :
memudahkan pasien
bernafas
5. Lakukan suction
Rasional :
membersihkan sekret
di jalan nafas

3. Hambatan NOC : NIC : exercise therapy

mobilitas fisik Joint movement : active 1. monitor tanda vital
berhubungan Mobility level sebelum dan sesudah
dengan kerusakan Self care : ADLs latihan
persepsi atau Kriteria Hasil : Rasional :
kognitif, - klien meningkat mengetahui tingkat
penurunan dalam aktivitas fisik toleransi pasien
kekuatan/tahanan. - mengerti tujuan dari terhadap latihan yang
Terapi peningkatan diberikan
pembatasan mobilitas 2. bantu klien
/kewaspadaan - memperagakan menggunakan alat
keamanan, misal: penggunaan alat bantu
tirah baring, bantu Rasional : mencegah
imobilisasi terjadinya cedera
3. latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
Rasional : pasien
mampu melakukan
ADL s secara
mandiri
4. dampingi pasien saat
mobilisasi
 Rasional : mencegah
cedera
5. ajarkan pasien
mengubah posisi
Rasional : mencegah
terjadinya luka
dekubitus
4. Nyeri akut NOC: pain level dan NIC:Pain Managament
berhubungan pain control 1. lakukan pengkajian
dengan agen Kriteria Hasil: nyeri secara
injuri fisik, - Pasien mampu komprehensif
biologis : trauma mengontrol nyeri (tahu (P=penyebab,
penyebab nyeri dan Q=kualitas dan
mampu menggunakan kuantitas, R=daerah
teknik nonfarmakologi dan penyebarannya,
untuk mengurangi nyeri) S=seberapa kuat
- Mampu mengenali nyeri nyeri yang dirasakan,
(skala, intensitas, T=waktu terjadinya
frekuensi) nyeri)
Menyatakan rasa Rasional :
nyaman setelah nyeri mengetahui skala
berkurang nyeri yang dirasakan
pasien
2. kontrol lingkungan
pasien yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
Rasional :
memberikan
kenyamanan bagi
pasien
3. ajarkan tentang
teknik non
farmakologi seperti
teknik relaksasi nafas
dalam
Rasional :
mengalihkan rasa
nyeri yang dirasakan
pasien
4. tingkatkan istirahat
Rasional :
manajemen energi
pasien
 5. evaluasi keefektifan
control nyeri
Rasional :
mengevaluasi hasil
tindakan dan
menentukan
intervensi lanjutan

DAFTAR PUSTAKA
1) Smeltzer , Suzanna C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC
2) Kusuma, Hardi&Amin Huda Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatab
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Yogyakarta: Media Action
Publishing
3) Nanda International. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
4) Joanne McCloskey Dochterman&Gloria M. Bulechek. 2004. Nursing
Interventions Classification (NIC) Fourth Edition. Mosby: United States
America
5) Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius FK UI
6) Muttaqin, Arif. 2012. Pengantar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
7) http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0CDU
QFjAB&url=http%3A%2F%2Ftiarasalsabilatoniputri.files.wordpress.com
%2F2012%2F04%2Fpenatalaksanaan-cedera-
kepala.doc&ei=nc6KU9bjK9Tc8AWC34GgCw&usg=AFQjCNEEcLjZ43SL
0GBIXx5jmLryf47w&sig2=Odq4mYJZUHEE3_g31u1QjA&bvm=bv.67720
277,d.dGc diakses tanggal 1 Juni 2014
8) Batticaca Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan.Jakarta : Salemba Medika
9) Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2006. Ilmu Bedah. Jakarta : Erlangga