PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ............................................
KECAMATAN KANOR
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
Nomor : 001/BA/PPS.DESA/VI/2012

Tentang

SUSUNAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA ................................. KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO
DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOJONEGORO TAHUN 2012

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas bertempat di Balai
Desa .......................................... Kecamatan Kanor diadakan Rapat Pleno Panitia Pemungutan
Suara Desa ....................................... Kecamatan Kanor dengan agenda Rapat Memilih Ketua dan
Menetapkan Susunan Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa ............................... Kecamatan Kanor
dalam Pemillihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro tahun 2012.

Rapat Pleno dimulai pukul ............... WIB sampai dengan pukul ............... WIB, dipimpin
oleh ................................................ dan diikuti oleh:

1. ........................................................ 2. ........................................................

Dengan hasil keputusan sebagai berikut:

1. Ketua (Merangkap Anggota) : ……………………………………………………………….

2. Anggota : ……………………………………………………………….
3. Anggota : ……………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA .................................

NO NAMA TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.