PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMAKMUR
Jl. Banda Aceh-Medan Km 16,5 Sibreh Aceh Besar Kode Pos 23361

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih telah menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuisioner
ini,kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuisioner ini.kami menjamin
kerahasiaan anda terkait kuisioner ini.hasil survei ini semata-mata untuk tujuan
penelitian,tidak untuk komersil.untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
Puskesmas Sukamakmur agar semakin baik.maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk
mengisi kuisioner ini dan memberikan jawaban atas pernyataan dibawah ini .yang dimana
tujuannya untuk menilai kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang kami berikan.

Nomor responden :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Petunjuk pengisian
Lingkari (O) pada jawaban yang tersedia sebagai penilaian bapak/ibu

1 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur di poli ;

a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
2 Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
4 Perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
5 Kebersihan dan kenyamanan ruang pemeriksaan
a. Tidak bersih dan nyaman
b. Kurang bersih dan nyaman
c. Bersih dan Nyaman
d. Sangat bersih dan nyaman
6 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi sesuai kebutuhan pasien
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. jelas
d. Sangat jelas
7 Bagaimana tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab
c. bertanggung jawab
d. sangat bertanggung jawab
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
a. tidak mampu
b. kurang mampu
c. mampu
d. sangat mampu
9 Kesigapan petugas dalam melayani pasien
a. tidak sigap
b. kurang sigap
c. sigap
d. sangat sigap
10 Menurut anda poli atau ruangan mana yang memberikan pelayanan yang memuaskan?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

11 Menurut anda poli atau ruangan mana yang memberikan pelayanan yang tidak memuaskan ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

12 Menurut anda apa yang perlu dibenahi di pelayanan puskesmas ?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

13 Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan puskesmas ?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................