Anda di halaman 1dari 1

METODE 2 MENIT (M2M)

Nama : Umur :
Jenis Kelamin : Status Pernikahan :
Pekerjaan : Agama :
Alamat : Suku bangsa :
Tanggal Masuk : Tanggal Wawancara :

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan fisik :
3. Keluhan psikis :
4. Adakah hubungan keluhan fisik dan psikis?
5. Bagaimana perasaan saat ini?
6. Sudah berapa lama keluhan Anda ini?
7. Bagaimana sikap Anda terhadap kondisi Anda?
STATUS MENTAL SEDERHANA UNTUK M2M
1. Kesadaran :
2. Gangguan Kognitif :
3. Suasana perasaan (mood) :
4. Proses Pikir (Psikomotilitas) :
5. Gangguan Isi Pikir :
6. Gangguan Persepsi :
7. Perilaku :
KESIMPULAN SEMENTARA (WD) :
Aksis I :

Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :
TERAPI :

Anda mungkin juga menyukai