MAKALAH

Asuhan Keperawatan Trigger 4: Emergency

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Clinical Study 1

Oleh:
Kelompok 4
Reguler 1
Lailatul Mukaroma 155070200111025
Eritia Ekky W 155070201111001
Tita Sefti Sudartya 155070201111003
Marya Nurhana 155070201111005
Muhammad Yusuf W 155070201111007
Renda Avista Dinny 155070201111015
Hanna Ayuntyas 155070201111031
Fenida Akhsinnadya 155070201111033
Nafis Nurfaizi Alamsyah 155070207111001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
1. Analisa data

Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1 DS : Pasien belajar untuk ujian Ketidakefektifan
 Pasien mengalami akhir perkuliahan bersihan jalan
sesak nafas ↓ nafas
 Riwayat asma Pasien mengalami stress
 Pernafasan berbunyi ↓
ngik-ngik dan susah Pasien mengalami sesak
bernafas nafas
 Bibir pucat dan ↓
penggunaan alat Mengambil obat semprot
bantu nafas tetapi tidak reda
↓
DO : Nafasnya berbungi “ngik-ngik”

 RR : 42x/menit ↓

 Wheezing saat Terdapat suara nafas

ekspirasi di kedua tambahan wheezing

lapang paru ↓

 Pasien tampak gelisah Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas
 Terdapat sekret kental
kekuningan di
hidunganya
 Penggunaan nebulize
 Ventolin NaCl 0,9 % =
1:2
2 DS : Pasien belajar untuk ujian Hambatan
 Pasien mengalami akhir perkuliahan pertukaran gas
sesak nafas ↓
 Bibir pucat dan Pasien mengalami stress
penggunaan alat ↓
bantu nafas Pasien mengalami sesak
nafas
DO : ↓
 RR : 42x/menit
  Nadi : 126x/mnt Mengambil obat semprot
 Akral dingin, tetapi tidak reda
diaphoresis ↓
 Hasil BGA : Nafasnya berbungi “ngik-ngik”
a. SaO2 87% ↓
b. PaCO2 : 56 mmHg Bibir pucat
c. PaO2 : 78 mmHg ↓
d. HCO3 : 20mEq/L Akral dingin dan diaphoresis
e. PH : 7,05 ↓
 Mukosa bibir sianosis Hasil BGA menunjukkan
dan kering pasien mengalami Asidosis
Respiratori
↓
Hambatan pertukaran gas

2. Prioritas diagnosa
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Hambatan pertukaran gas

3. Intervensi keperawatan
No. Diagnosa 1
Nama diagnosa Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tujuan Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam, status pernafasan
pasien menjadi lebih baik
Indikator Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan
Kemampuan untuk mengeluarkan
sekret

Indikator 1 2 3 4 5
Ansietas
Suara nafas tambahan
Dispnea saat istirahat
Penggunaan otot bantu nafas
Intervensi Manajemen Jalan Nafas
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Berikan mukolitik dan bersihkan lendir yang ada di
hidung
c. Kelola pemberian bronkodilator sebagaimana mestinya
d. Kelola penggunaan nebulizer (NaCl : Ventolin)
e. Regulasi asupan cairan
f. Auskultasi suara nafas tambahan, catat area yang
ventilasinya menurun/ tidak ada
g. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Rasional Manajemen jalan nafas
a. Untuk meringankan sesak nafas
b. Memfasilitasi kepatenan jalan nafas
c. Untuk mengurangi obstruksi jalan nafas yang ada di
paru
d. Ventolin bekerja dengan cara merangsang reseptor
beta 2 adrenergik terutama pada otot bronkus yang
menyebabkan bronkodilatasi dan relaksasi
e. Untuk menjaga keseimbangan kebutuhan cairan
f. Untuk mengetahui bagian sistem pernafasan yang
mengalami masalah
g. Mempertahankan kondisi pernafasan dan stabil

No. Diagnosa 2
Nama diagnosa Hambatan Pertukaran Gas
Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 suplai
oksigen klien membaik
Indikator Status Pernafasan: Pertukaran Gas
Indikator 1 2 3 4 5
PaCo2
PaO2
Saturasi O2
Sianosis
Dipsnea dengan aktivitas ringan

Status pernapasan: ventilasi

 Indikator 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu nafas
Suara nafas tambahan
Retraksi dinding dada
Intervensi Manajemen Asam Basa : asidosis Respiratorik
a. Posisikan pasien semi flower
b. Berikan diet rendah karbohidrat dan lemak
c. Diberikan agen mikroba dan bronkodilator dengan
tepat
d. Monitor level ABG pada penurunan level ph dengan
tepat
e. Monitor kerja pernapasan seperti RR, HR, penggunaan
otot pernapasan seperti retraksi dinding dada, dan
diaphoresis

Terapi Oksigen
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
b. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
humidifier
c. Berikan aliran oksigen melalui simple face mask
d. Monitor aliran oksigen
e. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak mengganggu upaya pasien untuk
bernapas
f. Ganti penggunanan oksigen dari simple face mask ke
nasal kanul ketika makan
Rasional Manajemen Asam Basa : asidosis Respiratorik
a. Agar kepatenan jalan napas menjadi lancar dan
mengihndar sesak akibat hipoventilasi
b. Mencegah terjadinya peningkatan kembali pco2
c. Agar terhindar dari infeksi dan merubah keadaan dari
akralnya dingin menjadi normal
d. Menjaga agar ph dan Pco2 tetap normal
e. Menjaga kerja pernapasan tetap normal

Terapi Oksigen
a. Menjaga kestabilan jalan nafas agar tidak terjadi
penyumbatan jalan nafas
b. Agar pemasangan oksigen sesuai dengan SOP
c. Indikasi sesak napas dan kekurangan oksigen yang
berat
d. Menjaga agar aliran oksigen tetap lancar
e. Memberikan kenyamanan pada pasien
f. Memudahkan pasien sadar ketika makan
 4. Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi Tanda Tangan

Diagnosa
18 1 1. Memposisikan pasien untuk Subyektif:
September memaksimalkan ventilasi 1. Klien mengatakan bahwa sesak nafas berkurang
2018 2. Memberikan mukolitik dan 2. Klien mengatakan lebih mudah untuk bernafas
membersihkan lendir yang ada di
hidung Objektif:
3. Memberikan nebulizer = ventolin 1:2 1. Bibir pasien tidak pucat
NaCL 0,9% 2. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
4. Meregulasi asupan cairan 3. Wheezing minimal di kedua lapang paru
5. Mengauskultasi suara nafas tambahan, 4. Nilai TTV terutama untuk pernafasan dan nadi
dan mencatat area dimana ventilasi masih cenderung tinggi:
menurun/tidak ada RR: 28x permenit
6. Memonitor status pernafasan dan Nadi: 102x pemenit
oksigenasi TD: 120/85 mmHg

Analysis:
Masalah sebagian teratasi

Planning:
Lanjutkan Intervensi
2