SURAT KUASA

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : .......................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Agama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada PLK Desa Cipeuteuy

Nama : ISKANDAR

Tempat Tanggal Lahir : SMI, 10-04-1986

Pekerjaan : Petugas Layanan Keagamaan

Agama : ISLAM

Alamat : Kp. Cipeuteuy Rt 004/003

Untuk Megurus Pernikahan Anak kami yaitu

Nama : .......................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Agama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan

tersebut maka segala urusan akan menjadi Tanggung Jawab Saya pribadi dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .................... 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

........................... ....................................
 SURAT KUASA

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : .......................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Agama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada PLK Desa Cipeuteuy

Nama : ISEP SUHANDA

Tempat Tanggal Lahir : SMI, 08-08-1971

Pekerjaan : Petani Pekebun

Agama : ISLAM

Alamat : Kp. Pasir Majlis Rt 001/009

Untuk Megurus Pernikahan Anak kami yaitu

Nama : .......................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Agama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan

tersebut maka segala urusan akan menjadi Tanggung Jawab Saya pribadi dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .................... 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

........................... ....................................