BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Anak-anak bergantung pada perawat untuk mengantisipasi, mendeteksi,
mengkomunikasikan kebutuhan mereka yang unik. Pemantauan dan dokumentasi yang
baik merupakan aspek penting dalam perawatan pediatrik yang melindungi anak dari
cedera dan meminimalkan risiko tanggung jawab bagi perawat dilingkungan pediatrik.
Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak
tetapi juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat
pada keluarga memakai nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang
dipertimbangkan. Ketika membuat rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji
kesehatan anak dan keluarganya.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan dokumen neonatus?
2. Bagaimana mengkaji data fisik bayi baru lahir?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumen pediatrik?
4. Apa saja faktor-faktor dalam merawat pasien pediatrik?
5. Bagaimana cara berkomunikasi dengan anak dan keluarga?
6. Apa saja pengkajian dan penampilan umum pada anak?
7. Apa saja penyimpangan umum yang terjadi pada keperawatan
pediatrik?
C. TUJUAN
1. Mengetahui maksud dokumen neonatus
2. Mengetahui kajian data fisik bayi baru lahir
3. Mengetahui maksud dokumen pediatrik
4. Mengetahui faktor-faktor dalam merawat pasien pediatrik
5. Mengetahui cara berkomunikasi dengan anak dan keluarga
6. Mengetahui pengkajian dan penampilan umum pada anak
7. Mengetahui penyimpangan umum yang terjadi pada keperawatan
pediatrik

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DOKUMENTASI NEONATUS
Manajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang
diberikan pada bayi pada jam setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam
setelah kelahiran.
1. Pengkajian Segera Setelah Lahir
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji,
antara lain :
a. Faktor genetik , meliputi kelainan atau gangguan metabolik
pada keluarga dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu) meliputi adanya penyakit menurun,
riwayat penganiayaan, riwayat abortus, dan riwayat
imunisasi.
c. Faktor antenatal, meliputi riwayat ANC dan riwayat
kehamilan.
d. Faktor perinatal, meliputi riwayat persalinan.

Penilaian Apgar Skor

Nilai
Tanda 0 1 2
Denyut jantung
Tidak ada Lambat < 100 >100
(pulse)
Usaha nafas Menangis dengan
Tidak ada Lambat, tidak teratur
(respisration) keras
Tonus otot
Lemah Fleksi pada ekstremitas Gerakan aktif
(activity)
Kepekaan reflek Tidak ada Merintih Menangis kuat

2
(gremace)
Warna Tubuh merah muda, Seluruhnya merah
Biru pucat
(apperence) ekstremitas biru muda

Interperstasi skor

Jumlah
Interpertasi Catatan
Skor
7-10 Bayi Normal
Memerlukan tindakan medis segera seperti
4-6 Agak rendah peyedotan lendir yang menyumbat jalan nafas, atau
pemberian oksigen untuk membantu bernafas

0-3 Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih intersif

Jumlah skor rendah pada tes menit pertama dapat menunjukan

bahwa bayi yang baru lahir ini membutuhkan perhatian lanjut,tetapi
belum tentu mengindikasikan akan terjadi masalah jangka panjang ,
khususnya jika terdapat peningkatan skor pada tes menit kelima.Jika
skor Apgar tetap dibawah 3 dalam tes berikutnya (10,15,atau 30
menit), maka ada resiko bahwa anak tersebut dapat mengalami
kerusakan syaraf jangka panjang .juga ada resiko kecil tapi singnifikan
akan kerusakan otak.

2. Pengkajian Data Fisik

Data subjektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara
lain:
a. Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik pada
keluarga dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung,
diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi,

3
 penyakit kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus,
RH/isoimunisasi.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya
riwayat perdarahan, preeclampsia, infeksi, perkembangan
janin terlalu besar/terganggu, diabetes gestasional,
poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi premature/postmatur, partus
lama,penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu
ibu meningkat, posisi janin tidak normal, air ketuban
bercampur mekonium, amnionitis, ketuban pecah dini
(KPD), perdarahan dalam persalinan, prolapsus tapi pusat,
ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan.

Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan antara lain:
a. Pemeriksaan Umum
1) Pernafasan
Pernafasan bayi baru lahir normal adalah 30-60 kali
permenit, tanpa retraksi dada dan tanpa suara
merintih pada fase ekspirasi.
2) Warna kulit
Warna kulit bayi normal ada kemerahan, sedangkan
bayi preterm kelihatan lebih pucat.
3) Denyut jantung
Denyut jantung bayi baru lahir normal antara 120-
160 kali permenit, tetapi masih dianggap normal
bila lebih dari 160 kali permenit.
4) Suhu aksila
Suhu bayi normal adalah 36,5 derajat celsius
5) Postur dan gerakan

4
 Postur normal bayi baru lahir dalam keadaan
istrahat, adalah kepalan tangan longgar, dengan
lengan, panggul dan lutut semi fleksi.
6) Tali pusat
Normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama,
mulai kering, mengkerut dan akhirnya terlepas
setelah 7-10 hari
7) Berat badan
Beberapa hari setelah kelahiran, berat badan bayi
akan turun sekitar 10 % dari berat badan lahir. Pada
hari ketiga setelah kelahiran, berat badan bayi akan
naik kembali sampai akhir minggu pertama dan
beratnya akan sama dengan berat badan saat lahir.
8) Tonus otot/tingkat kesadaran
Rentang normal tingkat kesadaran BBL adalah
mulai dari diam hingga sadar penuh dan dapat
ditenangkan jika rewel.

b. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis (Head to too)

1) Kepala
Ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil, sutura, maulase,
caput succedenium, cephal haematoma,
hidrosephalus.
2) Muka
Tanda-tanda paralisis.
3) Mata
Ukuran, bentuk, dan kesimetrisan, kekeruhan
kornea, katarak kongenital, keluar nanah, bengkak
pada kelopak mata mata, perdarahan konjungtiva.
4) Telinga

5
 Jumlah, posisi dan kesimetrisan dihubungkan
dengan mata dan kepala serta ada tidaknya
gangguan pendengaran
5) Hidung
Bentuk dan lebar hidung, pola pernafasan, dan
kebersihan.
6) Mulut
Bentuk dan kesimetrisan, mukosa mulut kering atau
basah, lidah dan palatum, ada bercak putih pada
gusi,reflek mengisap, kelainan, dan tanda abnormal
lain
7) Leher
Bentuk dan kesimetrisan, adanya pembengkakan/
benjolan, kelainan tiroid, dan tanda abnormal lain.
8) Klavikula dan Lengan Tangan
Adanya fraktur klavikula, gerakan dan jumlah jari.
9) Dada
Bentuk dan kelainan dada, puting susu, gangguan
pernafasan,auskultasi bunyi jantung, dan
pernafasan.
10) Abdomen
Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis,
perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah pada
tali pusat, bentuk dan kesimetrisan, dan kelainan
lainnya.
11) Genetalia
Kelainan laki-laki : panjang penis, testis sudah turun
berada dalam skrotum, urofisium uretra diujung
penis, dan kelainan (phimosis, hypospadia atau
epispadia )

6
 Kelainan wanita : labia mayor dan labia minora,
klitoris, orifisium vagina, orifisium uretra, sekret,
dan kelainan lainnya.
12) Tungkai dan Kaki
Gerakan, bentuk dan kesimetrisan, jumlah jari,
pergerakan, dan kelainan lainnya
13) Anus
Adanya lobang, posisi, fungsi, sfingter ani. Adanya
kelainan seperti atresia ani,megakolon, dan kelainan
lainnya.
14) Punggung
Bayi tengkurap, raba kulvatura kolumna vertebralis,
skoliosis, pembengkakan, spina bifida,
meilomeningokel, dan kelainan lainnya
15) Pemeriksaan Kulit
Verniks kaseosa, lanugo, warna, oedema, bercak,
tanda lahir, dan memar.
16) Refleks
Refleks melangkah, Refleks mencari puting
( rooting ), Refleks menghisap, refleks
menggenggam (babinski ), Refleks moro,dan refleks
leher asimetrik tonik.
17) Antropometri
Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar
dada, lingkar paha, dan LILA
18) Eliminasi
Jumlah BAB dan BAK perhari.

7
B. DOKUMENTASI PEDIATRIK
1. Definisi Pediatrik
Dokumentasi Pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti
bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik.

2. Faktor-faktor Dalam Merawat Pasien Pediatrik

Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari orang dewasa. Anak-anak
menunjukkan laju metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital
berubah sejalan dengan kematangan anak. Bayi menunjukkan frekuensi
jantung dan pernafasan yang lebih cepat serta tekanan arteri yang lebih rendah.
Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebih sedikit. Meskipun kebutuhan cairan
sehari-hari pada anak lebih besar per kilogram berat badan, tetapi jumlah cairan
yang dibutuhkan lebih sedikit daripada yangdiperlukan orang dewasa.

3. Berkomunikasi Dengan Anak dan Keluarga

Strategi untuk mempermudah pengambilan riwayat keperawatan dan
membuat hubungan terapeutik dengan keluarga :
a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat
harus berhati-hati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang
menemani anak adalah orang tuanya. Tentukan perlu tidaknya anak
diwawancarai secara terpisah.
b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hal ini
memastikan bahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus
perhatian selama interaksi ini belangsung.
c. Mulai wawancara dengan memperkenalkan diri perawat pada anak
dan keluarga. Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan.
Tanyakan nama panggilan setiap anggota keluarga.
d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal
untuk melanjutkan.

8
e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari
sesi tersebut. Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk
memperoleh informasi spesifik.
f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk
menunjukkan ketertarikan pada anak. Berikan aktivitas yang tenang
pada anak untuk menyibukkan dirinya sementara pengasuhnya
sedang diwawancarai.
g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa
percayai.
i. Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur
tubuh, dan keengganan untuk menjawab pertanyaan.

9
Berikut ini tabel yang berkaitan dengan berkomunikasi dengan anak.

Pedoman Untuk Berkomunikasi Dengan Anak

Usia 0-1 Tahun
a. Gendong, timang, dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia
sedang marah atau ketakutan
b. Gunakan suara yang lembut dan pelan
c. Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan

Usia 2-5 Tahun

a. Berikan instruksi yang singkat dan jelas
b. Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
(jikaperlu)
c. Bersikap jujur dan beri tau anak jika prosedur itu

Usia 6-12 Tahun

a. Libatkan anak dalam berdiskusi dengan bersama orang tua
b. Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain
peran atau mendongeng
c. Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya
setelahpelaksanaan prosedur

Remaja
a. Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang
tua
b. Pertahankan sikap yang tidak menghakimi
c. Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan

10
4. Pengkajian dan Penampilan Umum pada Anak
a. Perhatikan mimik wajah, ekpresi wajah dan penampilan anak.
b. Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh.
c. Perhatikan hygiene anak terkait kebersihannya
d. Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status
nutrisi anak.

5. Penyimpangan Umum Terjadi Pada Keperawatan Pediatrik

Perawat umumnya dituntut karena sejumalah tindakan rutin perawatan
pediatrik, antara lain:
a. Kesalahan pemberian obat
b. Terapi intaravena
c. Luka Bakar
d. Penghalang tempat tidur dan jatuh
e. Distres Emosional
f. Masalah Komunikasi

11
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Manajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah
asuhan yang diberikan pada bayi pada jam setelah kelahiran, dilanjutkan
sampai 24 jam setelah kelahiran. Pengkajian segera setelah lahir terdiri
pemeriksaan denyut jantung, usaha nafas, tonus otot, kepekaan reflek,
warna. Pengkajian data fisik terdiri atas data subjektif dan data objektif.
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna
bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab
hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Perawat pediatrik di unit
keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan
keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga
memakai nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika
membuat rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan
keluarganya. Asuhan keperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas
keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi.

B. SARAN
Dengan adanya makalah ini diharapakan mahasiswa telah mengerti dan
memahami Pendokumentasian Berdasarkan Area Ibu dan Anak, sehingga
dapat menerapkan nya dalam kehidupan masyarakat dan bekerjasama
dalam membantu proses penyembuhan klien.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun,Nur Wafi.2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.Fitramaya :

Jogjakarta.

Lia Dewi, Nanny Vivian.2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.,Salemba

Medika : Jakarta.

Sudarti.,Khoirunnisa,Endang.2010.Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Dan Anak

Balita.Nuha Medika:Jogjakarta.

Buku APN (Asuhan Perslinan Normal dan Inisiasi Menyusu Dini ).2010

Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.

EGC.JakartaNursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik.
Salemba Medika.JakartaPotter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta

13