DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Panduan Dokumentasi Spesifik Untuk Pembedahan

Dosen Pengampu

Ns. Lily Yuniar, S.Kep. M.Pd

Disusun Oleh :

Bambang Kurniwan 20156310247

Dio Argi 20156310259

Mahdi 20156310271

M. Asyifa Reza 20156310260

Rio Prenandi 20156310257

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
TAHUN AJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya kami bisa menyelesaikan makalah ini yang membahas mengenai
kuadran penghasilan dan pekerjaan perawat. Makalah ini di susun dalam rangka
memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan Perioperatif. Pada
penulisan makalah ini, kami berusaha menggunakan bahasa yang sederhana dan
mudah dimengerti oleh semua orang, sehingga lebih mudah dipahami oleh
pembaca. Makalah ini juga diharapkan dapat bermanfaat bagi kita semua,
terutama mahasiswa kesehatan.
Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini tidaklah sempurna, masih
banyak kekurangan dan kelemahan didalam penulisan makalah kami, baik dalam
segi bahasa dan pengolahan maupun dalam penyusunan. Untuk itu, kami sangat
mengharapkan saran yang sifatnya membangun demi mencapainya suatu
kesempurnaan dalam makalah ini.

Singkawang, 22 Juli 2018

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1

A. Latar belakang...................................................................................1
B. Rumusan masalah..............................................................................1
C. Tujuan................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN....................................................................................3
A. Konsep Dasar Dokumentasi Perioperatif..........................................3
B. Pendokumentasian Perioperatif.........................................................4
C. Dokumentasi Spesifik.......................................................................6
D. Dokumentasi Pasca Operatif.............................................................8
BAB III PENUTUP.............................................................................................11
A. Kesimpulan........................................................................................11
B. Saran..................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA

2
 BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan

perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat
tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk
kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini
akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral
dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan
untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.

Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah
dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas
keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar
pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan
pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan.

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah

peristiwa komplek yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan
dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana
tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik2 bedah dan unit 2 bedah
kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi
pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang
meliputianastesi lokal, regional dan general (umum).

Prosedur tindakan pembedahan semakin mengalami kemajuan yang sangat

pesat dimana perkembangan tehnologi mutakhir telah mengarahkan kita pada
penggunaan prosedur bedah yang lebih komplek dengan menggunakan tehnik-
tehnik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan
by pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif.
Kemajuan tehnik pembedahan dan tehnik anastesi tentunya harus di ikuti oleh
peningkatan masing2 personil (terkait dengan tehnik maupun komunikasi
psikologis).

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar dokumentasi keperawatan ?
2. Apa saja yang didokumentasikan pada keperawatan perioperatif ?

1
 2

3. Apa saja hal spesifik yang harus didokumentasikan pada keperawatan

perioperatif ?
4. Apa saja yang harus didokumentasikan pada tahap post operatif khususnya di
ruang PACU ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui apa saja yang didokumentasikan pada keperawatan
perioperatif ?
3. Untuk mengetahui apa saja hal spesifik yang harus didokumentasikan pada
keperawatan perioperatif ?
4. Untuk mengetahui apa saja yang harus didokumentasikan pada tahap post
operatif khususnya di ruang PACU ?
 BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Dokumentasi Perioperatif

Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis dengan

kemajuan teknnologi di area ini. Proses keperawatan, disertai dengan diagnosis
keperawatan, telah mengembangkan sedikit demi sedikit metode dokumentasi
yang sistematik dan berdasarkan pemikiran yang sesuai dengan kebutuhan pasien
berkaitan dengan persiapan untuk pembedahan, prosedur, dan hasil dari fase
pemulihan.

Dalam area perioperatif ada persyaratan dokumentasi aktivitas keperawatan di

area perioperatif, pencapaian target seperti pendidikan pasien dan keluarga,
evaluasi pengkajian atau nilai normal praoperatif, intervensi keperawatan sesuai
dengan respon klien, dan evaluasi efek intervensi sebagai bukti dari hasil asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.

Format yang digunakan pada dokumentasi perawatan perioperatif untuk

mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan, harus mudah digunakan,
konsisten, komprehensif, mudah disesuaikan dengan mencakup sernua diagnosis
keperawatan yang berkaitan, baik untuk pasien yang darurat maupun tidak
darurat.

Format dokumentasi ini juga harus memiliki panduan dan instruksi khusus
dalam penggunaannya, sehingga mempermudah pendokumentasiannya yang jelas.
Standar dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi perioperatif adalah
sebagai berikut:

a. Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perencanaan yang diberikan

pada perawatan perioperatif.
b. Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim
pembedahan.Perawatan di dokumentasikan pada catatan pasien.
c. Catatan pasien merefleksikan evaluasi operatif yang berkelanjutan dan respons
pasien terhadap intervensi keperawatan.
d. Dokumentasi asuhan keperawatan perioperatif disesuaikan dengan kebijakan
dan prosedur pada area praktik.

3
 4

B. Pendokumentasian Perioperatif

Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami

antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan
keluarga, dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima
pasien mengklasifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instrukasi yang
diperlukan.

Daftar periksa cepat prabedah dapat digunakan untuk memastikan

bahwa hal-hal dari standart sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering
mencantumkan daftar hal yang diperlukan individu untuk memfasilitasi
dilakukannya pembedahan, dan mengamankan barang-barang berharga
yang dibawa kerumah sakit. Format ini harus spesifik untuk instruksi yang
menggunakan dan harus menjadi tempat penyimpanan informasi yang
mudah diakses, jika daftar periksa cepat prabedah sudah diselesaikan,
pasien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian
prabedah oleh perawat perioperatif.

Setelah proses penyuluhan, dilakukan pengkajian, antara lain:

identifikasi data, dasar fisiologis dan psikososial pasien serta membuat
rencana asuhan keperawatan berdasarkan fisiologis dan psikososial pasien
serta pembuatan rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis
keperawatan pasien. Menurut Assosiation of Operating Room Nurses
(AORN), praktek yang didokumentasikan untuk pendokumentasian
rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi
tersebut “harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk
pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi”. Proses keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai
waktu pemulangan.

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu pre
operatif, intra operatif dan post operatif. Masing- masing fase di mulai
pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan
peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing
mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yan
dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan
standar praktik keperawatan.Adapun hal-hal yang didokumentasikan di
setiap fasenya adalah:
 5

1. Dokumentasi pre operatif

Dokumentasi preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksana kan
pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. Bukti proses keperawatan
harus didokumentasikan pada format dokumentasi pre operatif. Jika waktu
yang tersedia tidak memungkinkan untuk memenuhi standar evaluasi dan
dokumentasi keperawatan maka perawatharus membuat catatan tentang sifat
darurat pembedahan yang dijalani pasien, penyelesaian pengkajian
keperawatan, upaya yang dilakukan untuk menghubungi atau memberikan
penyuluhan pada pasien,keluarga dan orang terdekat pasien, kekhawatiran
yang diungkapkanpasien dan intervensi keperawatan yang telah dilakukan.
Hal yang didokumentasikan meliputi
a. Pengkajian fisiologis
b. Pengkajian psikososial
c. Pendidikan kesehatan preoperasi
d. Tingkat respon menghadapi operasi
e. Efek medikasi dan tes diagnostik
f. Selain itujuga didokumentasi tanda vital klien
g. Persiapan premedikasi.
2. Dokumentasi intra operatif
Dokumentasi intra operatif meliputi:
a. Jenis prosedur operasi
b. Waktu masuk
c. waktu anestesi
d. Jenis anestesi
e. Insisi
f. Restrain yang digunakan
g. Adanya alergi
h. Serta medikasi yang diberikan
i. Didokumentasikan juga lokasi drain
j. Kateter
k. Balutan
l. Total masuk dan keluaran
m. Graft
n. Prostesa
o. Jaringan yang diangkat
p. Klasifikasi luka
q. Keadaan sirkulasi
r. Anggota tim bedah dan lain lain yang berkaitan selama pembedahan.
3. Dokumentasi post operasi
Dokumentasi pasca operasi meliputi pencatatan setelah dilakukan
pembedahan antara lain catatan tentang:
a. Fungsi respirasi
b. Status kardiovaskuler
c. Pengembalian/tingkat kesadaran
d. Tanda komplikasi, tanda vital
 6

e. Keseimbangan cairan
f. Selain itu catat pula rencana keperawatan dan intervensi yang telah
dilakukan, serta pencegahan infeksi dantingkat aktifitas.
Dokumentasi pasca operatif ini selanjutnya mencatat masalah yang
ditemukan, dilanjutkan dengan rencana tindakan yang diberikan termasuk rasa
aman dan nyaman setelah selesai tindakan operasi, keseimbangan cairan,
tingkat aktivitas serta pencegahan terhadap terjadinya infeksi.

C. Dokumentasi Spesifik

Area khusus OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik

yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat,
wacana berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukkan kedalam
dokumentasi spesifik pembedahan.
1. Bedah Saraf
Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon katun, yang tidak
mudah dicatat dalam lembar standar penghitungan spon karena
keanekaragamannya. Pencatatan penggunaan alat semacam itu dan jumlah
instrument serta sutra mikro bedah harus dilakukan dengan cermat.
Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan Ganz, CVE, atau
Kateter Epidural) harus disertakan dengan laporan pembacanya. Sifat yang
sangat spesifik dari prosedur dan teknologi bedah saraf dapat membutuhkan
lembar kerja tersendiri untuk pemantauan dan penghitungan instrument.
2. Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular
Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan instrument yang
membutuhkan penghitungan yang sangat cermat. Dokumentasi yang
dibutuhkan juga mencangkup data yang berkaitan dengan alat pemantau
tekanan. Penggunaan anti koagulan dan penggunaan zat-zat lain selama
pembedahan harus dimasukkan dalam catatan pemberian obat oleh perawat
circulating. Insersi segala tandur harus didokumentasikan, seperti yang sudah
disebutkan sebelumnya. Alat Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa
denyut perifer. Adanya denyut didaerah anatomic tertentu harus dicatat disertai
tanggal dan waktu. Pemasangan selang dada, pemeriksaan water seal, warna
 7

dan jumlah drainase, juga harus dimasukkan ke dalam catatan pasien. Asupan
dan haluaran harus dikoordinasikan dengan staf anastesi dan dicatat sebelum
dipindahkan ke PACU.
3. Prosedur Endostropik Gastrointestinal
Prosedur endostropik gastrointestinal (GI) saat ini sudah umum digunakan
karena teknik dengan tingkat invasive yang minimal terasa lebih nyaman bagi
pasien. Jika gambar diambil dari kamera video, salinannya harus disertakan
dalam rekam medis. Salinannya lainnya diberikan kepada dokter dan pasien
untuk catatannya sendiri.
4. Pembedahan Genitourinaria
Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan prosedur endoskopik.
Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mili liter. Jenis larutan
yang tepat harus diverifikasi berdasarkan protocol / instruksi dokter, dan
jumlahnya harus dilaporkan secara periosik selama proses
berlangsung.pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena pasien sering
meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat tersebut. Pada pembedahan
transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan donor dan resipien harus
dimasukkan dalam catatan untuk ditinjau sebelum pembedahan.
5. Kelahiran Seksio cesaria
Kelahiran seksio cesaria dapat dilakukan di ruang bersalin dan melahirkan,
OK, atau pusat melahirkan. Denyut jantung janin harus dipantau pada saat
masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang frekuensi konstraksi, durasi
dan intensitasnya. Pada periode pembedahan memanjang sebelum kelahiran
bayi, parameter tersebut harus dikaji ulang dengan interval yang sudah
ditentukan. Protocol instruksi harus menginstruksikan proses untuk
mengidentifikasi ibu dan anak serta diposisi plasenta. Informasi ini sangat
penting dan harus dimasukkan kedalam catatan operasi.
6. Bedah Ortopedi
Bedah ortopedi sering dimulai dengan pemasangan turnikuet pneumatic
pada ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran darah ke daerah yang akan
dioperasi. Alat ini harus diperiksa terlabih dahulu sebelum digunakan.
 8

Ekstremitas yang akan dibedah harus didokumentasikan kedalam catatan

pasien.
7. Sedasi Sadar (Consius Sedation)
Jenis penatalaksanaan nyeri ini memungkuinkan pasien untuk menoleransi
pengalaman yang normalnya tidak menyenagkan sambil mempertahankan
keadaan rileks. Kembali ketingkat kesadaran pembedahan dapat terjadi
dengan cepat dan efek residu juga sedikit. Kasus-kasus terebut memerlukan
stsf RN tambahan untuk mengkaji pasien prabedah, memantau tanda vital dan
memberikan obat.
8. Prosedur Anastesi Lokal
Prosedur yang dilakukan hanya dengan anastesi local dipantau pada
interval yang sama dengan tingkat kompetisi professional prosedur yang
menggunakan sedasi sadar.

D. Dokumentasi Pasca Operatif

Lingkungan PACU(Pasca Anestesi Care Unit) dapat berubah kapan

saja. Oleh karena itu, catatan alur PACU harus mudah digunakan dan
kondusif untuk dilakukannya pencatatan status pasien secara cepat dan
sistematik. Memasukkan lembar alur(pencatatan daftar periksa cepat) ke
dalam bagian catatan PACU memungkinkan didokumentasikannya
pengkajian pasien dalam beberapa menit saja.

Pencacatan daftar periksa cepat menyatakan secara tidak langsung

bahwa tugas atau pengkajian dilakukan berdasarkan standar perawatan
PACU. Perawat PACU juga harus melakukan dokumentasi berdasarkan
proses keperawatan. Dokumentasi naratif harus digunakan untuk
menggambarkan masalah pasien yang aktual atau potensial, implementasi
rencana perawatan, dan evaluasi hasil yang dicapai pasien. Pencatatan
naratif yang baik juga harus mencermin bahwa perawat memprioritaskan
kebutuhan pasien-pasiennya sambil memulihkan mereka dari anestesi.

Seseorang tidak dapat terlalu menekankan bahwa dokumentasi PACU

yang baik berisi tentang status pasien, observasi dan intervensi
keperawatan, serta respon pasien terhadap pengobatan. Berikut adalah
komponen standar dokementasi PACU:
 9

1. Data Demografi
a. Addressograph pasien
b. Jenis anestesi (Umur, Lokal, Spinal)
c. Tanggal
d. Waktu kedatangan
e. Ahli bedah
f. Ahli anestesi atau perawat anestesi terdaftar bersertifikat (certifiet
registered nurse anesthetist, CRNA)
g. Nama operasi
h. Perawat PACU yang menerima
i. Riwayat medis pra bedah yang signifikan
j. Tanda vital pra operasi
k. Alergi
2. Pengkajian pasien
a. Suhu kulit (hangat, kering,turgor, kelembaban)
b. Warna kulit (normal,pucat,bercak-bercak,ikterus,sianosis)
c. Ventilasi (spontan,sesak,frekuensi dan irama teratur)
d. Mode pemberian oksigen(nasal kanul, masker)
e. Jenis ventilasi bantuan (selang endotrakeal, T-piece, persentase Fio2,
kecepatan dan volume ventilator)
f. Bunyi nafas (pengkajian bilateral, gambaran hasil auskultasi)
g. Nadi apikal ( teratur atau tidak teratur) : jika menggunakan monitor
jantung, catat jenis iramanya
h. Nadi radial dan femoral, catat kualitasnya
i. Selang drainase (naso gastric, folley, gastrostomy, hemovac, konstavac,
jackson pratt, dada)
j. Jalur invasif (subclavia, jugular, tekanan vena sentral, jalur arteri, kateter
arteri pulmonar) : catata area dan kondisinya
k. Tingkat kesadaran (sadar, latargii, berorientasi terhadap waktu, tempat, dan
nama : mematuhi perintah : berespon terhadap stimulus verbal, berespon
terhadap ransangan nyeri (bertujuan) : berespon terhadap ransangan nyeri
(tidak bertujuan) : tidak berespon terhadap ransangan nyeri)
l. Pengkajian neurologis (gerakan ekstremitas atas dan bawah, sensasi di
ekstremitas, pupil)
m. Tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu dan oksimetri
nadi.
3. Keseimbangan cairan
a. Jenis larutan intravena, catat jumlahvolumenya pada saat kedatangan, pada
saat mulai diberikan, junmlah larutan yang tersisa ketika pemulangan:
untuk produk darah, catat nomor bank darah dan jenis darahnya.
b. Asupan PACU total (termasuk medikasi paranteral dan piggy back port,
dan produk darah)
c. Haluaran PACU total (urin, suction, emesis, selang dada)
4. Anestesi
 10

a. Instruksi yang diberikan oleh ahli anestesi

b. Tanda tangan anestesi yang mengesahkan pemulangan pasien dari PACU
5. Study diagnostik PACU
a. Waktu dan hasil tes laboratorium
b. Waktu dan hasil pemeriksaan sinar x
c. Verifikasi bahwa dokter sudah diberi tahu tentang hasil tersebut
6. Naratif PACU
a. Waktu pencatatan
b. Obat yang diberikan
c. Perawat PACU yang mencatat naratif
7. Skore pemulihan pasca anestesi

Dilakukan pada saat pasien datang dan setiap 30 menit sampai waktu
pemulangan.

8. Informasi pemulangan
a. Nama perawat dan waktu ketika memberikan laporan
b. Waktu dan tanggal ketika pasien dipulangkan dari PACU
c. Tanda tangan perawat PACU yang melakukan pemulangan

Meskipun tidak diharuskan, hampir semua catatan alur PACU

memasukkan sistem skore pasca anestesi sebagai bagian dari pengkajian
perawatan pasien. Terdapat beberapa sistem skore, yang paling banyak
digunakan adalah sistem aldrete. Format aldrete mudah digunakan, dan
memasukkan data-data objektif serta data yang dapat dimunculkan
kembali tentang gerakan pasien, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, dan
warna kulit. Jika format PACU tidak menggunakan sistem skor, catatan
naratif perawat harus mencerminkan bahwa sebelum pemulangan pasien
dalam keadaan stabil, responsif, dan bebas dari kompikasi serta pulih
secara adekuat dan efek utama dari anestesi.
 BAB II PENUTUP

A. Kesimpulan

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan
yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu pre operatif, intra
operatif dan post operatif.

Format yang digunakan pada dokumentasi perawatan perioperatif untuk

mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan, harus mudah digunakan,
konsisten, komprehensif, mudah disesuaikan dengan mencakup sernua diagnosis
keperawatan yang berkaitan, baik untuk pasien yang darurat maupun tidak
darurat.

B. Saran

Diharapkan materi yang ada dalam makalah ini dapat diterapkan dalam
proses keperawatan yang sesungguhnya.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary. 2008. Keperawatan perioperatif . Jakarta : EGC

Isma. 2009. Konsep Dasar Keperawatan Perioperatif

Nurachmah, Elly. 2000 . Buku Sakau Prosedur Keperwatan medikal-bedah.

Jakarta : EGC

Baradero, Mary. 2008. Keperawatan perioperatif . Jakarta : EGC

Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005 . Kiat Sukses menghadapi
Operasi. Yogyakarta : Sahabat Setia

Fernsebner, Billie. 2005. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif volume 2. Jakarta :

EGC